看護におけるアセスメントの書き方｜例文つきで解説！

アセスメントは看護ケアの開始の第一段階でおこなわれる看護過程の一部です。

しかし、「何を聞けば良いのかわからない」「どのようにまとめるのかわからない」などアセスメントを実施するうえで悩みを抱える看護従事者もいるのではないでしょうか。
アセスメントの目的や記載するポイントを理解できていれば、必要な情報を収集し、整理しやすくなります。

本記事では看護におけるアセスメントの基本的な書き方や手法について紹介します。
効率的で適切なアセスメントのために、ぜひ参考にしてください。

看護アセスメントとは？国が示すその重要性

看護におけるアセスメントとは患者の状態を把握するために、患者の情報を収集・分析・評価することです。

アセスメント（assessment）とは、もともと客観的な視点で「評価する」「査定する」の意味を持つ英単語です。
評価する対象によって内容は異なりますが、対象の情報を収集し、客観的に評価するといった一連のプロセスを指します。

例えば、人事アセスメントとは、配属や昇進判断の際に社員の特性や適性、スキルを把握したうえで評価を行います。
看護においてアセスメントを行う目的は、患者の健康上の問題・課題を把握するためです。

厚生労働省でも、以下のように看護におけるアセスメントを重要視しています。

あわせて、身近な医療機関にて提供される一般的な医療においては、特に患者を生活者の視点で捉えた上で患者の全体像を把握する力や予防的な視点に基づく患者のアセスメント能力、及び健康の維持または悪化を最小限に抑えることを重視する三次予防的な視点といった基本的な視点及び能力を持つことが必要である。

出典：厚生労働省

上記にあるように、アセスメントは看護師にとって重要な取り組みです。

患者の状態は患者の発言（訴え）などからわかる主観的な情報と、医療従事者から見た患者の様子や検査結果といった客観的な情報の両方から把握しましょう。
アセスメントで患者の状態を正確に把握できれば、看護介入が必要となる問題・課題の優先順位も明確になります。

アセスメントは看護過程の第一ステップ

アセスメントは看護過程における第一ステップです。
看護過程は以下の5つで構成されます。

• アセスメント
• 看護診断
• 看護計画
• 看護介入
• 看護評価

それぞれの段階で実施する内容は以下のとおりです。

看護診断

アセスメントで収集した情報をもとに、看護の介入を必要とする課題や問題、看護介入により改善できる点を考えるのが看護診断です。
看護計画を立案する前に、看護介入する問題・課題を明確化させます。

抽出した問題には、看護師・医師も含めて関係者が共通認識を持てるよう看護診断名を用いて表記します。
表記方法については「NANDA-I看護診断」を使用するケースが一般的です。

 看護計画

看護介入する問題・課題の目標を定め、具体的な看護内容を計画します。

目標は、最終的に定めた問題・課題を解決または軽減することを目的とした長期目標と、長期目標を達成するまでの段階を設定した短期目標の2つがあります。
目標設定には、長期目標をはじめに設定し、そのあとで短期目標を設定しましょう。

また、下記の3つの観点から計画を立てます。

• 観察計画（O-P）：バイタルサインなどの記録をおこなう
• 援助計画（T-P）：直接的な看護ケアを提供する
• 教育計画（E-P）：患者・家族への指導や教育、またはその記録をおこなう

看護計画を立案したあとは、患者とその家族に看護計画を共有し、同意を得ましょう。

看護介入

看護介入は、看護計画にもとづいた看護ケアを実施するプロセスです。

基本的には、看護計画に沿った看護ケアを進めますが、患者の状態が変化する可能性を常に考慮しておくことが大切です。
看護ケアが患者の状態に即していない場合には、看護計画の見直しや、必要に応じてアセスメントを実施しましょう。

看護評価

看護介入による成果を分析・評価します。
看護計画の段階で設定した目標に対してどの程度、達成できたかがひとつの評価基準です。

また、成果に影響を与えた要因を、患者要因・看護師要因・そのほかの要因に分けて評価します。
評価によって、今後の看護計画の見直しを行う場合もあるので注意しましょう。

看護におけるアセスメントに役立つ3大フレームワークと考え方

看護におけるアセスメントには、適切な情報収集を実現するためにいくつかのフレームワークがあります。
代表的なフレームワークは以下のとおりです。

• SOAP：問題点を明確にする記録方法
• ゴードンの11の機能的健康パターン：患者を全人的に捉える視点
• ヘンダーソンの14の基本的欲求：自立度に焦点を当てる視点

それぞれのフレームワークについて、順番に解説します。

SOAP：問題点を明確にする記録方法

看護のアセスメントの記録には「SOAP」形式が多く用いられています。
SOAPのそれぞれの内容は以下のとおりです。

S（主観的情報）	患者が発言した言葉、訴えた症状などの情報
O（客観的情報）	診察や検査の結果、患者を観察して得られた情報
A（アセスメント）	S・O情報の分析・評価
P（プラン・計画）	アセスメントで判明した問題を解決するための計画

SOAPは問題志向型のカルテ記載方法であり、さまざまな角度から集めた患者に関する情報をベースに、治療計画を立案するために利用されます。
記載内容がわかりやすいので、後から別の担当者が確認しても情報を共有しやすい点がメリットです。

一方で、SOAPは性質上、記載に時間がかかるのがデメリットです。
そのため、緊急医療の現場など、早急にカルテを記載する必要がある場面での利用は難しい可能性があります。

SOAPは後述する「ゴードンの11の機能的健康パターン」や、「ヘンダーソンの14の基本的欲求」と併せて利用することもあります。
各項目や問題点をSOAPで記載することで、具体化が可能です。

ゴードンの11の機能的健康パターン：患者を全人的に捉える視点

マージョリー・ゴードン（Marjory Gordon）の「11の健康機能パターン」は、下記の11項目（領域）に分けて情報を捉える手法です。

領域ごとに情報を分類するため、どこに問題があるのかを客観的に分析可能です。

パターン	情報の範囲	記載例
健康知覚ー健康管理	・健康状態 ・受診行動 ・疾患や治療への理解 ・生活習慣（運動、飲酒、喫煙） ・身長・体重（BMI） ・既往歴　など	・血圧が高い ・検診にはほとんど行かない ・ここ数年で体重が15kg増加した
栄養ー代謝	・食事内容 ・摂取量 ・血液データ ・身体の状態（皮膚、義歯、褥瘡の有無など）　など	・外食ばかりで自炊はしない ・食事が肉類や揚げ物に偏っている ・糖尿病患者の血糖管理
排泄	・排泄回数 ・量 ・排泄行動 ・腎機能データ ・下剤使用の有無　など	・頻尿になった ・便通が悪い ・BUN 14 mg/dL、Cr 1.3 mg/dL、尿量 1,100 mL/日、SpO₂ 96%
活動ー運動	・ADL状況 ・運動機能 ・呼吸機能 ・運動歴 ・移動方法 ・住居環境 ・バイタルサイン　など	・週5回、午後の散歩が日課 ・2年前に階段を上っている途中で転倒し、大腿骨を骨折した経験あり ・人より歩調が速い
睡眠ー休息	・睡眠時間 ・熟眠度 ・日中の過ごし方 ・睡眠剤の使用有無　など	・睡眠時間は平均で7時間程度 ・夜間に3回程度覚醒する ・最近眠れなくなったこともあり、睡眠安定剤を服用している
認知ー知覚	・意識レベル ・視力 ・聴力 ・認知機能 ・疼痛レベル ・精神状態 ・表情　など	・聴力が低下したため、補聴器を使用 ・認知症検査の結果 ・膝の痛みが引かない
自己知覚ー自己概念	・性格 ・社会的または家庭内役割 ・治療への意思　など	・持病を受け入れており、治療に前向き ・一家の大黒柱であり、今でも働きたい気持ちが強い ・ズボラで面倒くさがりな性格
役割ー関係	・職業 ・家族との面会状況 ・経済状況 ・キーパーソン　など	・自営業で飲食店を経営 ・中学生2人と小学生1人の母親 ・収入は安定している
性ー生殖	・年齢 ・家族構成 ・更年期障がいの有無　など	・80歳。妻を3年前に亡くし、現在一人暮らし ・遠方に息子夫婦が住んでいる ・更年期障がいはなし
コーピングストレス耐性	・ストレス状況 ・ストレス発散方法 ・サポート状況　など	・個室もあって、入院環境にはおおむね満足している ・仕事で週3回程度は深夜に帰宅する ・週1回の仲間との草野球がストレス発散
価値ー信念	・信仰 ・価値観 ・信念 ・目標	・信仰している宗教はなし ・自宅で生活したいのでリハビリは積極的に受けたい ・これまでの生活習慣をあらためたい

患者の発言や観察した情報を、上記の領域に当てはめて整理しましょう。

各11項目に分けて記載することで、より患者の状況を具体化し、詳細に分析できるのが「11の健康機能パターン」の特徴です。
また、経験値が少ない実習中の看護学生や、新任の看護スタッフでも実践が容易です。

ただし、一部項目については患者と信頼関係がなければ、データを収集できない可能性があります。
特に患者が考えていることや、心の内に思っていることを聞き出すような項目は、患者との丁寧なコミュニケーションが不可欠です。

ヘンダーソンの14の基本的欲求：自立度に焦点を当てる視点

アセスメント項目の領域についてはヘンダーソンの「14の基本的欲求」を活用する場合もあります。
ヘンダーソンは14要素の列挙であり、階層性は前提ではなく、優先度は患者状況で判断します。

14の基本的欲求は以下のとおりです。

基本的欲求の要素	情報の範囲	記載例
正常に呼吸する	・呼吸数 ・肺雑音 ・呼吸機能 ・経皮的酸素飽和度 ・胸部レントゲン ・息切れ ・咳 ・アレルギー ・自宅周辺の大気環境　など	・呼吸数14回/分、SpO2 98％、肺雑音なし ・花粉症あり ・4年前に誤嚥性肺炎で入院経験あり
適切に飲食する	・自宅、療養環境での食事（水分含む）摂取量摂取方法 ・嗜好品 ・アレルギー ・身長 ・体重 ・BMI ・必要栄養量 ・身体活動レベル ・食欲 ・口腔内の状態　など	・食事は麵類や丼ものが中心であり、野菜類はあまり食べない ・FBS246、HbA1c12.3%、BMI28.5、血糖245mg/dl ・年齢を重ねるにつれて食欲が減った
あらゆる排泄経路から排泄する	・排泄回数 ・性状 ・量 ・尿意 ・便意 ・発汗 ・食事 ・水分摂取状況 ・麻痺の有無 ・腹部膨満　など	・1日の水分摂取量は約800ml、排尿回数8回/日 ・喉がよくかわくので水分は積極的に摂取する ・濃縮尿だが混濁はなし
身体の位置を動かし、良い姿勢を保持する	・ADL ・麻痺 ・骨折の有無 ・安静度 ・MMT ・ドレーン ・点滴の有無 ・生活習慣　など	・骨折経験なし ・食事中に前傾姿勢になりやすい ・あて枕を使うことで座位を15分程度保持できるが、それ以上経つと右側に傾く
睡眠と休息をとる	・自宅、療養環境での睡眠時間 ・パターン ・疼痛 ・入眠剤の有無 ・疲労の状態 ・安静度 ・ストレス状況　など	・睡眠時間は6時間だが、眠りが浅く、小さな物音で目が覚める ・睡眠薬を服用しているとぐっすり眠れる ・23時～24時に就寝するが、3時には目が覚めてしまう
適切な衣類を選び、着脱する	・ADL（日常生活動作） ・運動機能 ・認知機能障がいの有無 ・麻痺の有無 ・活動意欲　など	・利き腕が麻痺しているので衣服の着脱が大変 ・全介助で寝衣を交換した ・昔より足が動きにくくなったが、なるべく自力で外出したい
衣類の調節と環境の調整により体温を保つ	・体温を生理的範囲内に維持するバイタルサイン ・療養環境の温度 ・湿度 ・空調状況 ・発熱の有無 ・ADL　など	・BT37.5℃だが、手足は冷たい ・病室が暑い ・クーラーの温度設定を28度にしているが、寒い
身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する	・自宅、療養環境での入浴回数 ・方法 ・ADL ・爪 ・鼻腔 ・口腔の保清　など	・入浴は毎日欠かさず行っている ・週4回、ヘルパーの介助にて入浴 ・足腰が悪くなってからはポータブルトイレを利用
環境のさまざまな危険因子を避け、また他人を障がいしないようにする	・自宅、療養環境での危険個所（段差、ルート類）の理解 ・認知機能 ・術後せん妄の有無 ・感染症予防対策　など	・術後3日経過、夜間せん妄あり ・「なぜ病院に行かなきゃいけないのかわからない」と発言 ・入院中も病室を出て帰宅しようとする
自分の感情、欲求、恐怖あるいは“気分”を表現して他者とコミュニケーションをもつ	・表情 ・言動 ・性格 ・家族、医療者との関係性 ・言語障がいの有無 ・視力 ・聴力 ・認知機能　など	・補聴器を利用することで看護師と流暢にコミュニケーションが取れる ・文字盤を利用することで会話が可能 ・脳梗塞の既往歴があるが言語障がいは見当たらない
自分の信仰を実践する	・信仰の有無 ・価値観 ・信念 ・信仰による食事 ・治療法の制限	・宗教上の理由で豚肉を食べられない ・抗がん剤治療を受ける意思あり ・イスラム教徒であるため日5回の礼拝の時間を確保するよう依頼あり
達成感をもたらすような仕事をする	・職業 ・社会的役割 ・入院・疾患が仕事、役割に与える影響	・定年退職後は家族との団らんを大事にしている ・要職についていることもあり、早期の退院を希望 ・入院中もリモートで業務をしたいと要望あり
遊び、あるいはさまざまなレクリエーションに参加する	・趣味・休日の過ごし方 ・入院 ・療養中の気分転換方法 ・運動機能障がい　など	・プラモデルの作成が趣味だったが、左腕に麻痺が残った状況では厳しい ・入院中もテレビ視聴や音楽鑑賞を楽しんでいる ・ハイキングが趣味だったが、現在は難しいと認識している
“正常”な発達および健康を導くような学習・発見をする。あるいは好奇心を満足させる	・発達段階 ・疾患 ・治療方法の理解 ・学習意欲 ・学習機会への家族の参加度合い　など	・担当医師の説明をあまり理解できない ・治療に前向きであり、看護師にも積極的に質問する ・家族も積極的に同席し、説明を真剣に聞いている

「14の基本的欲求」は項目が多く、すべてを暗記することは簡単ではありません。
しかし、いずれの項目も患者の実態を正確に把握するうえで有用です。

「14の基本的欲求」を理解したうえでアセスメントを行えば、アセスメントの精度が向上します。
また、患者のニーズを深く理解できるので、より適切なケアが実施できます。

なお、「14の基本的欲求」は「マズローの欲求5段階」と組み合わせられるものです。
それぞれの欲求は以下のように当てはめられます。

ヘンダーソンの14の基本的欲求	マズローの欲求5段階
・正常に呼吸する ・適切に飲食する ・あらゆる排泄経路から排泄する ・身体の位置を動かし、良い姿勢を保持する ・睡眠と休息をとる ・適切な衣類を選び、着脱する ・衣類の調節と環境の調整により体温を保つ ・身体を清潔に保ち、身だしなみを整え、皮膚を保護する	生理的欲求
環境のさまざまな危険因子を避け、また他人を障がいしないようにする	安全欲求
・自分の感情、欲求、恐怖あるいは“気分”を表現して他者とコミュニケーションをもつ ・自分の信仰を実践する	社会的欲求
・達成感をもたらすような仕事をする ・遊び、あるいはさまざまなレクリエーションに参加する	承認欲求
“正常”な発達および健康を導くような学習・発見をする。あるいは好奇心を満足させる	自己実現欲求

マズローの欲求段階と合わせれば、「14の基本的欲求」をより深く理解できます。
各項目を把握しきれない際に、ぜひ試してみてください。

【例文で学ぶ】看護アセスメントの具体的な書き方

本章では、看護アセスメントの具体的な記載方法を文例付きで解説します。

看護のアセスメントの記録には「SOAP」形式が多く用いられています。
SOAPのそれぞれの内容は以下のとおりです。

S（主観的情報）	患者が発言した言葉、訴えた症状などの情報
O（客観的情報）	診察や検査の結果、患者を観察して得られた情報
A（アセスメント）	S・O情報の分析・評価
P（プラン・計画）	アセスメントで判明した問題を解決するための計画

次節では実際にSOAPを用いたアセスメントの記載例を紹介します。

SOAPを使った書き方

ここでは、腹痛を主訴とする患者へのアセスメントにおいて、SOAPを活用した記載方法を紹介します。

S・O情報を収集

S情報とは患者が発言した言葉や訴えた症状などの情報を指します。

例えば、以下のような情報がS情報です。

• 数日前から腹痛がある
• 普段の食生活はあまり節制しておらず、外食や飲酒の機会が多い

一方で、O情報とは診察や検査の結果といった客観的な情報を指します。
具体的には以下のようなものです。

• 血液検査の結果・バイタルサイン
• 顔色が悪い（医療従事者が観察した内容）
• 歩行が困難である

S情報とO情報をそれぞれ把握することで、初めてアセスメントが実践できます。

A（アセスメント）

S情報とO情報を収集し、分析・評価するのがアセスメントです。

アセスメントでは下記のような記載になります。

【例】
数日前から腹痛があった。普段の食生活は外食や飲酒をすることも多い。腹痛の程度は、歩行が困難な場合もあるほどで、疼痛スケールでは8となっている。これまでに鎮痛剤などは服用しておらず、安静にして様子を見ていたとのこと。血液検査では異常数値は確認されていない。痛みのあまり食欲も減退しており、数日は食事や水分を摂取できていないため、水分摂取が必要とされる。

収集したS情報とO情報をアセスメントすることで、患者が抱える問題・課題を正確に抽出できます。
問題や課題を把握することで、患者への最適なケアが可能です。

P（プラン・計画）

アセスメントから、問題・課題を抽出し、解決に向けたプランを作成するのがP（プラン・計画）です。
ここでは下記のような記載ができます。

【例】
痛みを軽減させるための内服、歩行困難時の介助を行う。また、栄養管理も必要。

患者に適切なケアを提供するには、前述した4つのプロセスが不可欠です。
患者と信頼関係を築き、丁寧に情報を収集することを心がけましょう。

【実践編】看護における項目別アセスメントの書き方

実際のアセスメントでは、下記の4段階に分けて記録します。

1. 患者の「反応」の解釈
2. 反応を引き起こした「原因・誘因」
3. 反応を改善する「強み」
4. 反応の「なりゆき」を推測

手順1の患者の「反応」について手順2から手順4で分析をする流れです。
それぞれの項目の書き方を順番に紹介します。

手順1. 患者の「反応」の解釈

患者の「反応」について、下記の流れで記載します。

（アセスメント項目）については、（情報①）や（情報②）ということがあった。このことから、（解釈の結果）と考えられる。

具体的な記載方法は以下のとおりです。

【例】
健康管理状況（アセスメント項目：健康知覚ー健康管理）は、2週間ほど前から咳き込むことが続いた（情報①）が、1日に数回だけのため、それほど気にかけていなかった（情報②）。日常的に喫煙をする（情報③）ため、受診時に咎められるのでは、という不安もあり、受診に至らなかった（情報④）。また、多忙のために時間を作って受診することで仕事が後回しになる悪循環を避けたい気持ちもあった。（情報⑤）このことから健康状態が不適切である（解釈の結果）と考えられる。

また、アセスメント項目は記載する内容の方向性が明確になるうえに、第三者が読んだ時に何を伝えようとしているのかがわかりやすくなります。
アセスメント項目については前述で解説したゴードンの「11の健康機能パターン」などを活用しましょう。

解釈の結果とは、患者の反応が適切か、適切でないか、適切でない場合にはどのような問題（実在型問題）が挙げられるかを記載します。
患者の反応が適切か、適切でないかは、患者の状態によって異なるため、患者の状態をあらかじめ把握しておくことも大切です。

手順2. 反応を引き起こした「原因・誘因」

患者の反応を引き起こした原因や誘因を記載します。

この問題の原因には、（情報①）や（情報②）から、（原因）が考えられる。また、（情報①）や（情報②）から、（誘因）がこの問題の誘因となっていると考えられる。

肺炎の診断がくだり、受診までに時間がかかってしまった患者に対して実施するアセスメントを想定した場合の、具体的な記述は下記のとおりです。

【例】
この問題の原因には、「喫煙を咎められたくない」という不安や抵抗感があったこと（情報①）や、多忙のために時間を作ることが困難であったこと（情報②）から、受診を遅らせたこと（原因）が考えられる。

手順1の患者の反応を引き起こした原因や、反応を助長している誘因があれば記載します。
原因・誘因は一つとは限りません。

アセスメントで得たS・O情報の両方から原因・誘因を分析しましょう。

手順3. 反応を改善する「強み」

反応を改善するための「強み」があれば、記載します。

（情報①）や（情報②）から（強み）が（アセスメント項目）の強みになると考えられる。

例えば、食事管理が必要な患者の場合、家族が食事管理をできることや治療に協力的であることも強みとして捉えられます。

手順2までに記載した肺炎患者の例を使って具体的な記載例を確認しましょう。

【例】
家族には受診を勧められたこと（情報①）や、会社には休暇を提案されたこと（情報②）から、周囲が患者本人の体調をうかがい、アドバイスや療養できる環境を整備してくれること（強み）が、健康管理状況（アセスメント項目）の強みになると考えられる。

手順4. 反応の「なりゆき」を推測

患者の反応が今後どのような経過をたどるかを推測します。

反応が適切であると判断した場合、反応を悪化させる危険因子がなければ「健康上の問題はない」となりますが、危険因子があれば「リスク型問題」になります。

反応を解釈し、実在型問題がある場合には、憎悪因子があるか、他のアセスメント項目への影響があるかの2点を推測しましょう。
実在型問題があり、憎悪因子がある場合、下記のような記載です。

【例】
（実在型問題）は（情報①）や（情報②）にあるように（憎悪因子）が憎悪因子となって、今後悪化すると考えられる。

これまでの例に挙げた患者について、患者自身に治療への意欲がなく、今後悪化すると推測した場合には下記のような記載になります。

【例】
咳き込みは禁煙の意思がないことや、通院の意思がないことにあるように、本人の治療への意欲のなさが憎悪因子となって、今後悪化すると考えられる。

また、他の項目への影響があると推測できる場合には、下記のような記載も必要です。

【例】
この（実在型問題）は他の（アセスメント項目・実在型問題）を悪化させる憎悪因子である。

憎悪因子とは、症状が悪化する原因となる因子を意味します。
例えば、食事管理が必要な患者にとって「外食を頻繁に行う（情報）」ことです。

アセスメントの書き方をマスターしよう

アセスメントを正しく書けることで、患者の状態を正確に把握したり、その後の看護計画を適切に立案できたりします。

SOAPを利用する場合は、アセスメント項目を把握し、S情報とO情報を正しく理解することを心がけましょう。
それ以外のフレームワークを利用する際も、それぞれのルールに則ることが重要です。

一度の情報収集で不足してしまう場合には、引き続きアセスメントを実施すれば大丈夫です。
アセスメント力が向上すれば、より良い看護ケアや医師とのスムーズな連携につながります。

ぜひ、アセスメントの書き方をマスターし、より良い看護ケアへ活用しましょう。