ケアプランにおけるモニタリングの書き方ガイド｜実地指導で指摘されない記録のコツ

ケアプランを作成したものの、毎月のモニタリング記録をどのように書けば良いか悩んでいる方もいるでしょう。特に経験の浅いケアマネジャーやブランクがある方にとっては、「この書き方で合っているのだろうか」「実地指導で指摘されたらどうしよう」といった不安がつきものです。

そこでこの記事では、モニタリングの基本からすぐに使える具体的な文例、実地指導で指摘されないための記録のコツまでわかりやすく解説します。ケアプランにおけるモニタリングの書き方をマスターしましょう。

ケアプランにおけるモニタリングとは

ケアプランにおけるモニタリングとは、提供されているサービスが計画どおりに進んでいるか、利用者の心身の状態や生活への影響を確認・評価するプロセスです。

モニタリングは、利用者一人一人の生活の中で正しく機能しているかを検証する重要な業務です。モニタリングを通じてケアプランを常に最適な状態に保ち、利用者の生活の質（QOL）向上を目指します。

モニタリングの目的

モニタリングは漫然と行うものではなく、明確な目的意識を持って取り組むことが大切です。具体的な目的は、大きく分けて以下の3つです。

目的	具体的な内容
1. ケアプランの効果測定	ケアプランに設定した目標がどの程度達成されているか、提供サービスが想定どおりの効果を上げているかを評価する
2. ニーズとの不一致（ミスマッチ）の早期発見	利用者の心身の状態や生活環境は常に変化する。その変化をいち早く捉え、現在のサービス内容が利用者のニーズに合っているかを確認し、必要であれば迅速にプランを修正する
3. 潜在的なリスクの管理	転倒や誤嚥、病状の悪化といったリスクの兆候を早期に発見し、未然に防ぐための対策を講じる。これは、利用者の安全と尊厳を守るための危機管理そのものである

上記の目的を意識することで、モニタリングは単なる状況確認から、より質の高いケアを実現するための積極的な働きかけにつながります。

モニタリングの実施頻度と法的根拠

指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準において、ケアマネジャーは少なくとも月に1回は利用者の居宅を訪問し、モニタリングを行うことが義務付けられています。

月1回という頻度は、利用者の状態変化を継続的に把握し、ケアプランの適切性を維持するための最低限のラインです。つまり、モニタリングの実施頻度はあくまで原則であり、必要に応じてより頻繁な訪問や連絡が求められることもあります。

画一的な運用ではなく、個々の利用者の状況に応じた柔軟な対応を心がけることが大切です。

参考：指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準

アセスメントや評価との違い

ケアマネジメントのプロセスには、「アセスメント」「モニタリング」「評価」といった似た用語が登場し、混同されがちです。それぞれの役割を正しく理解し、区別することが重要です。

プロセス	役割とタイミング	主な活動内容
アセスメント	計画作成前のプロセス	利用者や家族との面談を通じて、生活状況、心身の状態、意向などの情報を収集し、解決すべき課題（ニーズ）を明確にする
モニタリング	計画実施中のプロセス	ケアプランに基づき提供されているサービスの状況や、利用者の状態変化を継続的に把握・記録する
評価	計画期間終了時のプロセス	モニタリングで収集した情報をもとに、ケアプランに設定した目標の達成度を最終的に判断し、次期のプラン作成につなげる

アセスメントで課題を見つけ、モニタリングで経過を追い、評価で結果を判断するというのが一連の流れです。モニタリングは、このサイクルを円滑に回すための重要な中間地点と言えるでしょう。

【実践編】モニタリング訪問で確認すべき5つの視点

ただ漠然と様子を伺うだけでは、重要な情報を見逃してしまう可能性があります。ここでは、効果的なモニタリングを行うために、特に意識すべき5つの視点を解説します。

視点1：ケアプランに沿ったサービスは提供されているか

基本となるのが、ケアプランに沿ったサービスが適切に提供されているかの確認です。以下の点をチェックしましょう。

• 量：訪問介護の時間やデイサービスの利用日数など、計画どおりの量が提供されているか
• 質：サービス提供者の専門性や対応は適切か。利用者との相性は良いか
• 内容：清掃、調理、入浴介助など、計画されたサービス内容がきちんと実施されているか

サービス提供記録の確認やサービス担当者からのヒアリングを通じて、客観的に把握しましょう。

視点2：利用者・家族の満足度とニーズに変化はないか

利用者や家族が現在のサービスに満足しているか、また新たなニーズが生まれていないかを確認します。このとき、「満足していますか？」といった漠然とした質問では、遠慮して本音を言えないことも少なくありません。

以下のような具体的な質問で、対話を深めていきましょう。

• このサービスを使い始めてから、生活で楽になったことは何ですか？
• 逆に、もう少しこうだったら良いのに、と思うことはありますか？
• 最近、何か新しく困っていることや、不安に感じていることはありませんか？

何気ない世間話の中に、重要なヒントが隠されていることもあります。リラックスした雰囲気を作り、相手の言葉だけでなく、表情や声のトーンといった非言語的なサインにも注意を払いましょう。

視点3：短期・長期目標の達成状況はどうか

ケアプランに設定した目標がどの程度達成されているかを評価します。この評価は、次のプランニングにつながる重要な情報です。単に「できた」「できない」で判断するのではなく、より具体的に状況を捉えることがポイントです。

評価のポイント	悪い例	良い例（具体的で次につながる）
具体性	目標達成できた	手すりを使えば、日中は一人でトイレまで移動できるようになった
条件・状況	まだ一人では難しい	夜間や疲れている時はふらつきがあり、見守りや介助が必要な状況である
進捗度	少しできるようになった	先月は5m歩くのがやっとだったが、今月は10mまで休憩なしで歩けるようになった

具体的に記録することで小さな進歩を本人や家族と共有できれば、モチベーション向上にもつながります。

視点4：新たな課題や潜在的なリスクはないか

表面的な変化だけでなく、利用者の生活全般に目を向け新たな課題やリスクの兆候がないかを確認します。以下の4つの側面から観察すると、変化を捉えやすくなります。

観察する側面	具体的な観察ポイント・記録例
身体面	歩行状態（ふらつき、歩幅）、食事摂取量、水分摂取量、睡眠状態、排泄状況、皮膚の状態など 例：「最近、右足を少し引きずるように歩いている」「食事を残すことが増え、1日の摂取量が約1,200kcal程度になっている」
精神面	表情、発言内容、興味・関心の変化、意欲、気分の浮き沈みなど 例：「以前より笑顔が減り、返事も上の空のことが多い」「好きだったテレビ番組を見なくなった」
社会面	他者との交流（頻度、内容）、役割意識、デイサービスでの様子など 例：「デイサービスで他者と話さず、一人で過ごす時間が増えていると職員から報告あり」「自分は何もできなくなったという発言が聞かれた」
環境面	家族関係の変化、介護者の負担感、住環境（手すりの設置、段差）、経済状況など 例：「介護している娘さんが疲れ気味の表情をしている」「部屋に物が散乱し、転倒のリスクが高まっている」

小さな変化を記録しておくことが、将来の大きな問題を防ぐための第一歩です。

視点5：サービス担当者など多職種からの情報は十分か

ケアマネジャーは、利用者支援チームにおいて中心的な役割を担います。実際に日々利用者に接している介護スタッフや看護師、リハビリ専門職など、多職種からの情報を積極的に収集し総合的に状況を判断することが不可欠です。

訪問前に各サービス担当者に連絡を取り、最近の利用者の様子で気になる点がないかを確認しておきましょう。多角的な情報が集まることで、より正確な状況把握が実現します。

モニタリングにおける注意点

モニタリングは毎月実施して記録を残すこと自体が目的ではなく、利用者の生活の変化を捉えてケアプランを最適化し続けるためのプロセスです。

忙しい現場ほど記録が作業になりやすいため、内容の具体性・継続性・信頼関係の3点を意識して、モニタリングの質を落とさない運用を整えましょう。ここでは、モニタリングを実施する際の注意点を解説します。

形式上のものにならないよう避ける

モニタリングが形だけになりやすいのは、毎月実施して記録を残すことが目的になってしまい、利用者の変化を見つける視点が薄れるからです。そのため、前回の記録や支援目標をあらかじめ確認し、「今回はどの場面に変化が出そうか」を一つ決めてから面談や訪問で具体的に確かめましょう。

例えば「困りごとはありますか？」と質問するのではなく、生活場面を切って「食事量は先月と比べてどうか」「夜間の起床回数は増減したか」のように比較できる質問に変えると、変化が言語化されやすくなります。

記録も「特に変化なし」で止めず、観察した事実とその事実からの見立て、次回までに確かめる点までつなげて残すことでモニタリングが判断と改善のための材料として機能します。

記録が形骸化していないか確認する

毎月同じことを書いているだけの記録になっていないかを確認しましょう。まず、前回の記録と見比べて、今月の文章に変化が読み取れるかで判断します。

例えば「安定」と書くなら何が安定なのかを、食事量・睡眠・排泄・痛み・活動量など具体の場面で示し、先月と比べて増えたのか減ったのかまで書きます。反対に、小さな違和感があったのに触れていない記録は要注意です。確定していなくても気になった点として残し、次回に確認する項目に位置づけましょう。

また、ケアプランの目標と記録がつながっているかも重要です。今月の記録を読んだ人が目標に近づいた根拠、または近づけない要因を理解できるかを基準に見直すと、コピー＆ペースト中心の記録から抜け出せます。

利用者との信頼関係を重視する

モニタリングで得られる情報の量と質は、質問の上手さよりも「この人になら話して良い」と思える関係で決まります。いきなり結論を出したり、評価や指導から入ったりすると、本音は出にくくなります。

まずは利用者の言葉をそのまま言い換えて確認し、否定せずに受け止めたうえで話を具体的にしていきます。例えば「できていますか？」と聞くより、「できた日と難しかった日は何が違いましたか？」と尋ねると、本人の工夫やつまずきが出やすくなります。

家族や事業所の話と食い違うときも正しい・間違いで決めつけず、「場面によって違うのかもしれませんね」と整理してから確認すると関係が崩れにくいです。安心して話せる雰囲気づくりをモニタリングの前提にしましょう。

【文例集】モニタリングシートの書き方とポイント

ここからは、モニタリングシートの書き方について具体的な文例を交えながら解説します。ご自身の担当ケースに合わせて、言葉や表現をアレンジして活用してください。

【身体状況】ADLに変化が見られた利用者の文例

ケアプランの目標： 安全に室内を移動できる

項目	記入例
本人の状態・発言	「最近、立ち上がるときに少しふらつくことがある」との発言あり。日中、居間からトイレへの移動の際、壁や家具に手をつきながら歩行されている様子が見られた。右足をやや引きずるような歩き方になっている
家族・事業者からの情報	訪問介護員より「先月と比べて、室内での移動に時間がかかるようになった」との報告あり
評価・考察	下肢筋力の低下により、歩行の安定性が損なわれている可能性が考えられる。現状では室内での転倒リスクが高い状態と判断する
今後の対応方針	福祉用具専門相談員と連携し、歩行器の導入を検討する。また、訪問リハビリによる筋力維持訓練の必要性について、主治医および本人・家族と相談する

【認知機能】BPSD（行動・心理症状）が見られる利用者の文例

ケアプランの目標： 日中、穏やかに過ごすことができる

項目	記入例
本人の状態・発言	16時頃になると「家に帰らないと」と落ち着かなくなり、玄関のドアを開けようとされる行動が週に2～3回見られる。職員が話を聞くと「子供が学校から帰ってくるから」と話される
家族・事業者からの情報	デイサービス職員より「夕方になると不安そうな表情をされることが多い。昔の歌を歌うと少し落ち着かれる」との報告あり
評価・考察	見当識障がいによる不安が、夕暮れ症候群として現れていると考えられる。本人の言動を否定せず、安心できる環境を提供することが重要。音楽が不安軽減のきっかけになる可能性がある
今後の対応方針	デイサービスの利用時間を16時までとし、帰宅後の時間帯に訪問介護を導入することを検討。本人が好きな音楽を流すなど、落ち着ける環境作りを家族と相談する。サービス担当者会議で情報共有し、対応を統一する

【訪問介護】サービス利用状況に関する文例

ケアプランの目標： 栄養バランスの取れた食事を1日3食摂取する

項目	記入例
本人の状態・発言	「ヘルパーさんが作ってくれる食事は、少し味が濃く感じてしまう」との発言あり。訪問時、昼食が半分以上残っていた
家族・事業者からの情報	訪問介護員より「薄味を心がけているが、ご本人の好みに合っていないのかもしれない。ご自身で用意された漬物とご飯だけで済まされることもある」との報告あり
評価・考察	サービス内容は提供されているが、本人の嗜好に合っていないため、食事摂取量が低下し、栄養状態の悪化が懸念される。本人の食べたいという意欲を引き出す工夫が必要
今後の対応方針	サービス提供責任者と連携し、再度本人の食事の好みや味付けについて詳細に聞き取りを行う。調理方法の変更（だしを効かせるなど）を依頼する。次回の訪問時に、栄養補助食品のサンプルを持参し提案する

【デイサービス】社会参加・交流に関する文例

ケアプランの目標： 他者と交流する機会を持ち、孤立感を軽減する

項目	記入例
本人の状態・発言	「デイサービスに行くのは嫌ではないが、人と話すのは少し疲れる」と話される。しかし、将棋の話をすると表情が和らぐ
家族・事業者からの情報	デイサービス職員より「当初は一人で窓の外を眺めて過ごされることが多かったが、職員が将棋の相手にお誘いしたところ、応じてくださった。最近では、同じテーブルの〇〇様と週に1～2回、楽しそうに将棋を指されている」との報告あり
評価・考察	受動的ながらも、共通の趣味をきっかけに他者との交流が生まれつつある。目標達成に向けて良い変化が見られる。本人のペースを尊重しつつ、交流の機会をさらに広げることが望ましい
今後の対応方針	引き続き、デイサービス職員に将棋を通じた交流の機会を設けてもらうよう依頼する。本人に、デイサービスでの様子を具体的に伝え、自信につながるような声かけを行う

実地指導で指摘されないための3つの原則

モニタリング記録は、利用者のためであると同時に提供したケアの正当性を証明する公的な記録でもあります。特に実地指導（監査）では、記録内容が厳しくチェックされる点には注意しましょう。

ここでは、指導官の視点を意識し、指摘を受けないための記録作成における3つの大原則を解説します。この原則を守ることで、自信を持って実地指導に臨めます。

原則1：客観的な事実と専門的見解を分けて書く

記録は誰が読んでも状況が理解できるように、客観的な事実に基づいて書くことが基本です。自分の感想や憶測と、観察した事実を混同しないように注意しましょう。

• 悪い例：「少し元気がない様子だった。」（主観的で曖昧）
• 良い例：「（事実）ソファに横になっている時間が長く、問いかけへの返答も少なかった。（見解）季節の変わり目で体調が優れない可能性も考えられるため、バイタル測定を依頼し、注意深く見守る。」

「何があったのか（事実）」と「その事実から専門職としてどう考えたか（見解・考察）」を明確に分けて記述することで、記録の客観性と信頼性が高まります。

原則2：アセスメント・ケアプランとの一貫性を示す

モニタリング記録は、単体で存在するものではありません。アセスメントで明らかになった課題とケアプランの目標が一貫している必要があります。実地指導では、この一連のプロセスの整合性が厳しく見られます。

例えば、アセスメントで転倒リスクが課題として挙げられているにもかかわらず、モニタリングで歩行状態に関する記述がまったくなければ、適切なケアマネジメントが行われていないと判断されかねません。記録を作成する際は、常にケアプランのどの目標に対するモニタリングなのかを意識しましょう。

原則3：サービス担当者会議など多職種連携の記録を残す

モニタリングで得られた情報を基に、多職種とどのように連携し、ケアの改善につなげたかというプロセスを記録することも非常に重要です。

「モニタリングの結果、〇〇という課題が明らかになったため、〇月〇日のサービス担当者会議で協議し、プランを△△に変更した」というように、具体的なアクションを記録に残しましょう。

これはケアマネジャーが単に状況を把握するだけでなく、チームの中心として調整役を果たしていることの証明になります。サービス担当者会議の議事録とモニタリング記録の内容を連携させておくことも有効です。

ケアプランのモニタリングを効率化するコツ

質の高いモニタリングは手間をかけることではなく、必要な情報を漏れなく集め、判断につながる形で残すことがポイントです。忙しい現場ほど、属人化や記録のばらつきが時間ロスを生むため、やり方を整えることが大切です。

ここでは、モニタリングの精度を保ったまま、日々の負担を減らすための実務的な工夫を紹介します。

チェックリストを作成する

効率化の第一歩は、確認事項を人の記憶から仕組みに移すことです。チェックリストは単なる項目の羅列ではなく、ケアプランの目標と直結させて作ると使えます。

例えば、共通項目として食事・睡眠・排泄・痛み・服薬・転倒リスクなどの変化を押さえつつ、利用者ごとの重点項目を数点だけ上乗せします。

さらに、質問は「ある・ない」ではなく「先月と比べて増減したか」「頻度はどれくらいか」と比較できる形にしておくと、聞き取りが短時間で済み、記録も具体化しやすいです。毎回ゼロから考えずに済む分、同じ時間でも観察と判断に集中できます。

ICT・介護ソフトを活用する

効率を上げるコツは入力そのものを速くするより、二重入力や探す時間を減らすことです。モニタリング内容がケア記録、申し送り、計画書の更新に散らばっていると、確認と転記だけで時間を取られます。

介護ソフトやICTを使う場合は、モニタリングで必要な情報が一カ所に集まるように運用しましょう。テンプレートや定型文は埋めるのではなく、差分が見えるように設計すると利用者の変化を客観視しやすくなります。

音声入力やモバイル入力を使う場合、訪室直後に事実だけ先に残し、後で見立てと次の対応を追記する流れにすることで記憶違いが減って手戻りを減らせます。その結果、モニタリングの効率化を実現しながら、サービスの質も向上させることが可能です。

参考：より良い職場・サービスのために今日からできること

チーム内での情報共有を徹底する

モニタリングを効率化するうえで見落とされがちなのが、情報共有の不足による確認のやり直しです。担当者がそれぞれ同じことを聞き直したり、必要な情報が揃わず再訪問になったりすると時間も信頼も削られます。

共有する際はただ情報を集めるのでなく、使える形にすることがポイントです。例えば、利用者ごとに「今月の変化点」「リスクの芽」「次に確認すること」を短く統一フォーマットで回すと、誰が見ても次の動きが揃います。

カンファレンスでは結論だけで終わらせず、次回の確認担当や期限まで決めておくと、モニタリングが回り始め、結果的に無駄な確認が減ります。

ケアプランのモニタリングに関するQ&A

ここでは、モニタリングに関する素朴な疑問にお答えします。日々の業務で疑問を感じたときの参考にしてください。

Q1. モニタリングシートに決まった様式はあるか

A1．モニタリングシートには、法律で定められた全国統一の様式はありません。そのため、多くの場合は各事業所や法人が独自に作成した様式を使用しています。ただし、どのような様式であっても一般的に以下の項目は盛り込むことが推奨されます。

• 利用者氏名、記録日、記録者名
• ケアプランの長期・短期目標
• 各サービスの実施状況
• 目標の達成度
• 利用者本人や家族からの聴き取り内容
• 評価・考察
• 今後の対応方針

ご自身の事業所の様式が、上記の項目を網羅しているか一度確認してみると良いでしょう。

Q2. 利用者さん本人から話が聞けない場合はどうすれば良いか

A2．認知症の進行や失語症、重度の聴覚障がいなどにより、利用者ご本人から直接、意向や満足度を聴き取ることが難しいケースもあります。そのような場合は一つの情報源に頼るのではなく、多角的に情報を収集して総合的に判断することが重要です。

• 家族からの情報：身近な存在である家族から、日々の様子や表情の変化、食事や睡眠の状況などを詳しく聴き取る
• サービス担当者からの報告：実際にケアを提供しているヘルパーやデイサービス職員からの客観的な報告も重要である
• 非言語的情報の観察：本人の表情（笑顔、苦痛の表情）や食事の摂取量、リラックスしているか緊張しているかといった行動観察から、その人なりの満足度や不快感を推測する

上記の情報を丁寧に集め、「ご本人からの直接の聴取は困難だが、〇〇の様子から現状のサービスに満足されていると推察される」といった形で記録に残します。

Q3．ケアプランは何カ月ごとに見直されるのか

A3．ケアプランの見直しは原則6カ月ごとに行われますが、必要に応じて随時見直すことが求められています。具体的な見直しのタイミングは以下のとおりです。

タイミング	詳細
認定更新時	要介護認定の更新（通常6カ月～12カ月）に合わせて見直しを実施する
区分変更時	要介護度が変更された場合は、速やかにケアプランを見直す
利用者の状態変化時	入院や退院、心身の状態の大きな変化があった場合は、認定期間中であっても見直しを行う
サービス内容の変更時	利用者や家族からサービス変更の希望があった場合、またはサービス担当者から提案があった場合に行う

モニタリングで得られた情報をもとに、「今のケアプランで目標達成が難しい」「新たな課題が明らかになった」と判断した場合は、期間に関わらず積極的に見直しを行うことが専門職としての責務です。

Q4．モニタリングは誰がするのか

A4．モニタリングは、ケアプランを作成した担当のケアマネジャーが実施します。

ケアマネジャーは、居宅サービス計画（ケアプラン）の作成だけでなく、その計画が適切に機能しているかを継続的に確認する責任を負っています。指定居宅介護支援等の事業の人員および運営に関する基準では、以下のように定められています。

• 少なくとも月1回は利用者の居宅を訪問してモニタリングを行うこと
• モニタリングの結果を記録すること
• サービス担当者や主治医などから必要な情報を収集すること

ただし、モニタリングはケアマネジャー一人だけで行うものではありません。訪問介護員、デイサービス職員、看護師、リハビリ専門職などのサービス担当者からの報告や情報提供も重要な要素です。これらの情報を統合し、総合的に利用者の状態を評価するのがケアマネジャーの役割です。

参考：指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準

Q5．ケアマネジャーのモニタリングは自宅でするのか

A5．モニタリングは、原則として利用者の自宅を訪問して実施することが基本です。自宅を訪問する理由は以下のとおりです。

理由	具体的な内容
生活環境の確認	実際の生活環境を目で見て、転倒リスクや住環境の変化を確認できる
本人の状態観察	自宅という安心できる環境での表情、動作、生活リズムなど、より自然な状態を観察できる
家族の状況把握	介護者である家族の様子や負担感、家族関係の変化などを直接確認できる
信頼関係の構築	定期的な訪問により、利用者や家族との信頼関係を深めることができる

ただし、以下のような例外的な状況では、居宅以外でのモニタリングも認められています。

• 入院中の場合：病院を訪問してモニタリングを行う
• サービス利用中の場合：デイサービスや通所リハビリテーション事業所で面談を行うこともある（ただし、居宅訪問を省略する理由にはならない）
• 施設入所中の場合：短期入所生活介護（ショートステイ）利用中でも、必要に応じて施設を訪問する

Q6．モニタリングと評価の違いは何か

A6．モニタリングと評価は、どちらもケアマネジメントのプロセスにおいて重要ですが、実施するタイミングと目的が異なります。

項目	モニタリング	評価
実施時期	ケアプラン実施中に継続的に行う	ケアプラン期間の終了時やサービス担当者会議の前に行う
主な目的	・サービス提供状況の確認 ・利用者の状態変化の把握 ・目標達成に向けた進捗確認 ・新たな課題の早期発見	・設定した目標の最終的な達成度を判断 ・ケアプラン全体の効果を総合的に評価 ・次期ケアプランの方向性を決定
記録方法	モニタリングシートに継続的に記録	評価表やサービス担当者会議の記録に記載
活用方法	・軽微な修正や微調整の判断材料 ・必要に応じた随時のプラン変更	・ケアプラン全体の見直し ・新しいケアプランの作成 ・サービス内容の大幅な変更

つまり、モニタリングは経過観察、評価は成績判定のようなイメージです。モニタリングで集めた継続的なデータが、最終的な評価の根拠となります。両者は密接に関連しており、質の高いモニタリングがあってこそ、適切な評価が可能になるのです。

まとめ：ケアプランにおけるモニタリングの意味を深く理解しよう

ケアプランにおけるモニタリングは、決して形式的な作業ではありません。利用者のわずかな変化に気付き、その人らしい生活を支え続けるための対話のプロセスです。

今回紹介した目的や視点、記録の原則を意識することで、日々のモニタリングはより深く、意味のあるものに変わっていきます。質の高いモニタリング記録は利用者の生活を豊かにするだけでなく、実地指導においても心強い味方になるでしょう。