ケアプランにリハビリをどう書く？目標設定からサービス内容までの作成ガイド

「リハビリを希望されているけど、ケアプランにどう書けば良いのだろう」
「利用者の状態に合った目標設定やサービス内容の書き方に自信がない」
「リハビリ専門職の方ともっとスムーズに連携したい」

このようなお悩みをお持ちの方は多いのではないでしょうか。利用者の「できるようになりたい」という想いを支えるリハビリは、ケアプランの中でも特に重要な要素です。しかし、専門的な視点が求められるため、具体的な書き方に戸惑うことも少なくありません。

この記事では、リハビリを含むケアプランの作成方法について、基本的な考え方から具体的な文例までを解説します。まずはリハビリの基本的な考え方から確認し、アセスメントや目標設定、具体的な書き方へと段階的に進んでいきましょう。

ケアプランに位置づけるリハビリの役割と種類

本格的な書き方の解説に入る前に、まずはケアプランにおけるリハビリの基本的な考え方とサービスの種類についておさらいしましょう。この土台をしっかりと理解することで、利用者一人一人に最適なプランを作成できます。

ケアプランにおけるリハビリの目的

ケアプランにおけるリハビリの最終的な目的は、単に身体機能を回復させることだけではありません。利用者の生活の質（QOL）を高めることが目的です。

もちろん、機能の維持・向上は重要です。しかし、その先にある利用者の生活を見据えることが、ケアマネジャーには求められます。

例えば、歩けるようになるという機能回復の先には、一人で近所のスーパーへ買い物に行きたいという利用者の希望があるかもしれません。

リハビリでは買い物に行くという具体的な生活行為を「活動」、スーパーで知人と会って話すといった社会との関わりを「参加」と捉えます。つまり、リハビリの目的はこの活動と参加を支え、利用者の生活の質（QOL）を高めることにあります。

視点	内容	ケアプランでの具体例
心身機能	体の基本的な働き	・膝の痛みを和らげる ・筋力を向上させる
活動	生活上の具体的な行為	・杖を使って室内を歩く ・トイレでズボンの上げ下ろしをする
参加	社会的な役割や関わり	・デイサービスに通い、友人と話す ・趣味のゲートボール大会に出場する

このように多角的な視点を持つことで、利用者の想いに寄り添った意味のあるケアプランを作成することが可能です。

【一覧比較】訪問リハビリ・通所リハビリ・訪問看護の違いと選び方

リハビリを提供できる介護保険サービスは複数あり、それぞれの特徴を理解して適切に選ぶことが重要です。ここでは、代表的な3つのサービスを比較し、どのような利用者に適しているのかを解説します。

利用者のニーズや環境に合わせて、最適なサービスを検討しましょう。

サービス名	訪問リハビリテーション	通所リハビリテーション（デイケア）	訪問看護
目的	利用者の居宅での生活動作の向上	心身機能の維持・回復社会参加の促進	居宅での専門的な看護ケアの提供
場所	利用者の自宅	病院、診療所、介護老人保健施設など	利用者の自宅
担当職種	理学療法士（PT）、作業療法士（OT）、言語聴覚士（ST）	医師、PT、OT、ST、看護師、介護職員など	看護師、PT、OT、ST
メリット	・実際の生活環境で練習できる ・個別対応が中心になる ・家族への指導も受けやすい	・専門設備が整っている ・他者との交流機会がある ・入浴や食事の提供もある	・医療的な管理と連携しやすい ・看護師による体調チェックもできる ・24時間対応の事業所もある
デメリット	・専門的な機器は使えない ・他者との交流機会は少ない	・送迎や利用時間に制約がある ・集団での活動が中心になることもある	・介護保険の訪問リハビリと同時に利用できない場合がある
こんな人におすすめ	・退院直後で自宅での生活に不安がある方 ・外出が困難な方 ・具体的な家事動作を練習したい方	・体力や筋力を向上させたい方 ・日中の活動の場や交流を求めている方 ・リハビリと合わせて入浴も済ませたい方	・医療的なケアが必要な方（難病、呼吸器疾患など） ・体調が不安定で、看護師の観察も必要な方 ・終末期（ターミナル）ケアを受けている方

利用者に最適なリハビリとは｜アセスメントとサービス選定の3つのポイント

質の高いリハビリケアプランは、質の高いアセスメントから始まります。利用者の状態やニーズを正しく把握し、適切なサービスにつなげるための具体的な視点を3つのポイントに分けて解説します。

これらのポイントを押さえることで、根拠に基づいたプランニングが可能です。

ポイント1：利用者の意欲と生活課題を明確にする

利用者や家族から「リハビリをしたい」という言葉が出たとき、その背景にある想いを深く掘り下げることが重要です。「なんとなく体を動かしたい」という漠然とした要望のままでは、効果的なプランは立てられません。

以下の質問例を参考に、具体的な生活課題と本人の意欲を引き出しましょう。

• リハビリをして、特に何ができるようになりたいですか？
• もし、以前のように動けるようになったら一番に何をしたいですか？
• 生活の中で、特に困っていると感じることはありますか？
• ご家族としては、どのようなことができるようになってほしいですか？

これらの対話を通じて、「転ばずにトイレまで行きたい」「趣味の庭いじりを再開したい」といった具体的なニーズを把握することが、目標設定の第一歩です。

ポイント2：身体機能・生活環境・社会参加の視点で評価する

利用者のニーズを把握したら、それを実現するために必要な要素を多角的に評価します。アセスメントでは、以下の3つの視点から情報を収集することが大切です。これにより、課題の原因を特定し、効果的な支援策を検討できます。

評価の視点	確認する内容の例
身体機能	・筋力、関節の動き、バランス能力 ・痛みや麻痺の有無と程度 ・持久力、心肺機能・認知機能、高次脳機能（注意、記憶など） ・食事の飲み込み（嚥下）の状態
生活環境	・住環境（段差、手すり、敷居、動線） ・福祉用具の利用状況（杖、歩行器、車いすなど） ・介助者の有無、家族の介護力・経済的な状況
社会参加	・デイサービスなどの社会資源の利用状況 ・家族や友人との交流の頻度 ・趣味や生きがい、役割・就労やボランティア活動への意欲

これらの情報を総合的に分析すると、具体的な課題を把握できます。例えば「転倒が多い」という課題に対して、「筋力低下が原因か」「自宅の段差が原因か」などを判断できれば、適切なサービス内容を検討することが可能です。

ポイント3：主治医やリハビリ専門職との情報連携を行う

ケアプランを作成する前に、医療機関との連携が重要です。特にリハビリは、医学的な判断に基づいて行われるため、主治医の指示が必須です。また、入院中や退院時にリハビリを受けていた場合は、担当の理学療法士（PT）や作業療法士（OT）から情報を得ることで、より継続性のあるプランを作成できます。

• 主治医への確認事項
  
  • リハビリテーション実施の許可と、運動時の禁忌事項や注意点
  • 疾患の予後や、今後予測される状態の変化
  • 内服薬の変更や副作用について
• リハビリ専門職からの情報収集
  
  • 退院時リハビリテーションサマリー（実施内容、達成度、今後の課題）の依頼
  • 効果的だった訓練内容や、本人のやる気を引き出すための工夫
  • 自宅で継続すべき自主トレーニングの内容
  • 推奨される福祉用具や住宅改修の提案

これらの情報を事前に収集すると、安全で効果的なケアプランの土台を築けます。

【利用者の希望を叶える】リハビリの長期・短期目標の立て方と文例

アセスメントで得た情報をもとに、ケアプランの核心部分である目標設定を行います。ここでは、利用者のモチベーションを高め、リハビリ効果を最大化するための目標設定の考え方と、すぐに使える文例を紹介します。

文例をそのまま使用するのではなく、なぜこの目標なのかを理解し、応用できる力を身につけましょう。

リハビリ効果を高める目標の役割

ケアプランにおける目標は、単なる形式的なものではありません。適切に設定された目標は、リハビリという航海における羅針盤のような役割を果たします。良い目標は、以下のような効果をもたらします。

• 利用者のモチベーション向上：「自分はこれを目指しているんだ」という意識が、リハビリに取り組む意欲を引き出す
• 多職種間の共通認識：ケアマネジャーやリハビリ専門職、介護職員、家族が同じゴールに向かって支援を統一できる
• 効果測定の指標：目標の達成度を測ることで、リハビリの効果を客観的に評価し、プランの見直しにつなげられる

逆に、目標が曖昧ではリハビリが惰性になったり、関係者間の連携がうまくいかなかったりする原因にもなります。

【基本】具体的で測定可能な目標を立てるSMARTの法則

質の高い目標を設定するためのフレームワークとして、SMARTの法則が有効です。この法則は、目標を5つの要素に分解して具体化する考え方です。SMARTの法則を意識すると誰が見てもわかりやすく、達成可能かつ評価しやすい目標を立てられます。

要素	意味	ケアプランでのポイント
Specific	具体的か	誰が、何を、どのようにするのかが明確になっているか
Measurable	測定可能か	回数、時間、距離、介助の有無などで達成度が測れるか
Achievable	達成可能か	利用者の能力や意欲から見て、現実的な目標か
Relevant	関連性があるか	利用者の生活課題や意向に沿った、意味のある目標か
Time-bound	期限が明確か	期限が設定されているか（長期・短期目標）

【文例集】生活場面別に見る長期目標・短期目標の具体例

ここでは、具体的な生活場面ごとに長期目標と短期目標をセットにした文例を紹介します。各文例には、目標設定の背景となるアセスメントのポイントも記載しています。ご自身の担当ケースに合わせて、それぞれの文例を応用・アレンジしてご活用ください。

起き上がり・立ち上がり・移乗

【アセスメントのポイント】
ベッドで過ごす時間が長く、下肢筋力が低下。日中の離床時間を増やし、ポータブルトイレの使用で夜間の負担を軽減したいというニーズがある。

項目	文例
長期目標（6カ月後）	ベッド柵を使い、自分で安全に起き上がり、ポータブルトイレへの移乗が一人でできるようになる
短期目標（3カ月後）	見守りや軽い介助があれば、ベッド上で端座位（座った姿勢）を5分間安定して保つことができる

歩行・外出

【アセスメントのポイント】
閉じこもりがちで意欲が低下しているが、昔からの趣味である近所の公園の散策を再開したいという希望がある。屋外の段差や坂道に不安を感じている。

項目	文例
長期目標（6カ月後）	家族の付き添いのもとシルバーカーを使い、自宅から近所の公園（約200m）まで休憩を挟みながら散歩できるようになる
短期目標（3カ月後）	訪問リハビリの付き添いのもと、自宅マンションの廊下をシルバーカーで2往復（約50m）安定して歩行できる

食事・嚥下

【アセスメントのポイント】
脳梗塞後、食事中にむせることが増え、食事量が減少。食べる楽しみを取り戻し、低栄養を予防したいというニーズがある。

項目	文例
長期目標（6カ月後）	食事形態を工夫することで、むせることなく、毎食楽しく食事を経口摂取できるようになる
短期目標（3カ月後）	食事の前に嚥下体操を行い、一口量を意識することで、むせの回数が食事1回あたり1〜2回に減少する

入浴・整容

【アセスメントのポイント】
浴槽をまたぐ動作に不安があり、シャワー浴のみになっている。本人は肩までゆっくり湯船に浸かりたいと希望している。

項目	文例
長期目標（6カ月後）	浴室に手すりを設置し、バスボードを使用することで、見守りのもと安全に浴槽の出入りができるようになる
短期目標（3カ月後）	訪問リハビリ時に、浴室内での立ち座りや方向転換の練習を行い、安定して行えるようになる

排泄

【アセスメントのポイント】
日中もリハビリパンツを使用しているが、トイレでの排泄を希望。トイレまでの移動やズボンの上げ下ろしに介助が必要な状態。

項目	文例
長期目標（6カ月後）	日中はトイレでの排泄を基本とし、失敗なく過ごせるようになることで自信を取り戻す
短期目標（3カ月後）	トイレ内の手すりを使い、自分でズボンの上げ下ろしができるようになる

【コピペで使える】ケアプラン第2表リハビリ文例集｜サービス内容・援助内容の書き方

ここでは、ケアプラン第2表の書き方について、サービス内容と援助内容をサービス種別ごとに紹介します。生活全般の解決すべき課題（ニーズ）や長期目標、短期目標が決まった後にご活用ください。

書類作成の時間を短縮し、より本質的なケアマネジメント業務に時間を使いましょう。

訪問リハビリテーションの文例

自宅での生活に焦点を当て、実際の環境で安全・安楽に過ごせることを目指す訪問リハビリの文例です。

サービス内容（行うこと）	援助内容（具体的な方法・留意点）
1.全身状態の把握と助言	・血圧、脈拍、体温などの測定を行い、体調の変化を確認する ・リハビリ実施の可否を判断し、無理のない範囲で実施する ・疼痛の部位や程度を確認し、活動内容を調整する
2.関節可動域訓練と筋力増強訓練	・拘縮や筋力低下の予防・改善のため、上下肢の関節運動や筋力トレーニングを行う ・本人が自宅でできる自主トレーニングを指導し、実施状況を確認する
3.基本動作・日常生活動作（ADL）訓練	・実際の生活場面（寝室、トイレ、浴室など）で、起き上がり、立ち上がり、移乗、歩行などの練習を行う ・食事、更衣、整容、排泄などの動作について、安全で効率的な方法を指導・練習する
4.住宅環境の評価と助言	・自宅内の段差や手すりの有無などを評価し、転倒リスクを軽減するための環境調整を助言する ・福祉用具（杖、歩行器、ポータブルトイレなど）の選定や使用方法について助言する
5.家族への介助方法の指導	・家族の介護負担を軽減するため、安全で安楽な移乗や移動の介助方法を具体的に指導する ・介助時のボディメカニクスについて助言する

通所リハビリテーション（デイケア）の文例

専門的な設備を活用し、心身機能の維持向上と社会参加を目指す通所リハビリの文例です。

サービス内容（行うこと）	援助内容（具体的な方法・留意点）
1.バイタルチェックと健康管理	・送迎後、看護師によるバイタルチェックと体調確認を行い、その日の活動内容を決定する ・内服薬の管理や医療的処置について、主治医の指示に基づき対応する
2.個別リハビリテーションの実施	・理学療法士などが、本人の目標に合わせた個別の機能訓練（歩行訓練、筋力トレーニングなど）を週〇回、1回〇分程度実施する
3.物理療法による疼痛緩和	・温熱療法や電気治療などにより、膝や腰の痛みを和らげ、リハビリの効果を高める
4.集団リハビリ・レクリエーションへの参加	・集団体操やゲームなどを通じて、楽しみながら身体機能の維持を図るとともに、他者との交流を促す ・本人の興味や関心に合わせた活動に参加できるよう声かけを行う
5.日常生活動作の維持・向上	・入浴や食事の機会を通じて、生活動作の自立を支援する ・スタッフの見守りのもと、可能な限り自分でできることを促す

訪問看護の文例

医療的な視点からの管理とリハビリを組み合わせ、在宅療養を支える訪問看護の文例です。

サービス内容（行うこと）	援助内容（具体的な方法・留意点）
1.病状および全身状態の観察	・看護師が定期的に訪問し、バイタルサインの測定、呼吸状態、皮膚の状態などを観察する ・疾患の悪化や合併症の早期発見に努め、異常があれば速やかに主治医に報告、連携する
2.身体機能の維持・向上のためのリハビリ	・理学療法士などが訪問し、呼吸リハビリテーションや拘縮予防のための関節可動域訓練を行う ・安楽な姿勢（ポジショニング）の工夫や、痰の出し方（排痰法）について本人、家族に指導する
3.日常生活動作の支援と指導	・本人の残存機能を活かし、安楽に更衣や清拭、排泄などが行えるよう工夫や助言を行う ・療養環境の調整や福祉用具の活用について提案する
4.家族への介護指導と精神的支援	・医療機器の管理方法や、緊急時の対応について家族に指導する ・介護に関する悩みや不安を傾聴し、家族の精神的負担の軽減を図る

リハビリ専門職との上手な連携と計画書の活用法

ケアプランを作成した後、効果を最大化するためには多職種連携が鍵です。特にリハビリ専門職との円滑な連携は、プランの質をさらに高める上で不可欠です。

ここでは、リハビリテーション計画書の活用法と、効果的なモニタリングの視点について解説します。

リハビリテーション総合実施計画書とケアプランの連携方法

サービス事業所のリハビリ専門職は、医師の指示に基づきリハビリテーション総合実施計画書を作成します。これは、ケアプランと密接に関連する重要な書類です。2つの計画書を効果的に連携させることで、より一貫性のある支援が実現します。

書類名	居宅サービス計画書（ケアプラン）	リハビリテーション総合実施計画書
作成者	介護支援専門員（ケアマネジャー）	医師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚士など
主な目的	利用者の生活全般を支えるための総合的な計画	リハビリテーションの具体的な目標、内容、頻度を定める計画
視点	生活全体（ニーズ、目標、サービス調整）	専門的視点（心身機能、ADL、リスク管理）

交付されたリハビリテーション総合実施計画書に目を通し、ケアプランの意図が反映されているか確認します。逆に、ケアプランも専門職に見てもらい、実現可能性などについてフィードバックをもらうことも有効です。

例えば、「訪問リハでは自宅内での動作練習を中心に行い、デイケアでは屋外歩行や他者との交流を目指す」など、各サービスでの役割を明確にすると効率的な支援につながります。

モニタリングで効果を測る｜評価の視点と記録の文例

リハビリは実施するだけで終わるのではなく、効果測定と改善が重要です。定期的なモニタリングを通じて効果を評価し、必要に応じてプランを見直します。モニタリングでは、以下の視点で状況を確認しましょう。

• 目標の達成状況：短期目標はどの程度達成できたか？
• 心身の変化：筋力、歩行状態、痛みの程度に変化はあったか？
• ADL・IADLの変化：以前できなかった動作ができるようになったか？
• 本人の意欲・満足度：リハビリに意欲的に取り組めているか？本人は効果を実感しているか？
• 家族・介護者の変化：介護負担に変化はあったか？
• 新たな課題の発生：新たな生活課題やニーズは出てきていないか？

これらの情報をサービス提供事業所からの報告や、利用者宅への訪問を通じて収集し、支援経過に記録します。

まとめ：利用者のできるを支えるリハビリケアプランで自信をつけよう

この記事では、リハビリを含むケアプランの作成方法について、基本的な考え方から具体的な文例までを詳しく解説しました。

リハビリケアプランの作成は利用者のできるを増やし、生活に希望をもたらす、非常にやりがいのある専門業務です。本記事で紹介した知識や文例を活用し、ぜひ明日からの実務に自信を持って取り組んでください。

あなたの作成する一枚のケアプランが、利用者の豊かな在宅生活を力強く支えることを願っています。