訪問看護レセプト完全攻略ガイド！やり方から請求方法まで徹底解説

訪問看護ステーションの運営において、レセプト業務は非常に重要な役割を担っています。しかし、「訪問看護レセプトって何？」「書き方が複雑で難しい」とお悩みの方も多いのではないでしょうか。

本記事では、訪問看護レセプトの基礎知識から、具体的な書き方・請求方法・返戻対策まで、訪問看護レセプト業務をスムーズに進めるためのノウハウを徹底的に解説します。

本記事を読めば、レセプト業務の疑問を解消し、請求業務をスムーズに進められます。訪問看護ステーションの経営改善にもつながるレセプト戦略についてもご紹介しますので、ぜひ最後までお読みください。

訪問看護レセプトとは？

訪問看護ステーションの運営において、レセプト業務は避けて通れない重要な業務です。ここでは、訪問看護レセプトとは何か、その役割や基礎知識・作成の流れ・担当者の役割について解説します。

訪問看護レセプトの役割：報酬請求の仕組み

訪問看護レセプトとは、訪問看護サービスの対価を、保険者（国民健康保険団体連合会や社会保険診療報酬支払基金）に請求するための明細書です。

レセプトに基づいて、訪問看護ステーションは介護給付費の支払いを受けられます。

訪問看護ステーションの収入の大部分は、医療保険と介護保険からの報酬で構成されています。これらの報酬は、提供した医療や介護・看護サービスに対する対価として支払われるものです。

医療保険からの報酬は「診療報酬」、介護保険からの報酬は「介護報酬」と呼ばれます。

レセプト業務は、訪問看護ステーションの経営を支える上で非常に重要な役割を果たしており、正確かつ効率的なレセプト作成・請求が必要です。

訪問看護レセプトの基礎知識：専門用語を解説

訪問看護レセプトには、専門的な用語が多数使用されます。以下に、主な専門用語とその意味をまとめました。

用語	意味
レセプト	訪問看護ステーションが、サービス提供の対価を保険者に請求するための明細書
診療報酬	医療保険から支払われる、医療サービスの対価
介護報酬	介護保険から支払われる、介護サービスの対価
訪問看護基本療養費	訪問看護の基本的なサービスに対する費用
精神科訪問看護基本療養費	精神科の訪問看護サービスに対する費用
訪問看護管理療養費	訪問看護の管理業務に対する費用
各種加算	特定の条件を満たす場合に、基本料金に加算される費用
ターミナルケア療養費	終末期の患者に対する訪問看護サービス費用
給付管理票	居宅介護支援事業所が作成する、利用者のサービス利用状況を記録した書類
返戻	請求したレセプトに不備があり、保険者から差し戻されること

これらの用語を理解しておけば、レセプトの内容を正確に把握し、適切な請求を行えます。

訪問看護レセプト作成の流れ：請求までのステップ

訪問看護レセプトを作成し、請求を行うまでには、以下のステップがあります。

1. 記録の作成：訪問看護の提供内容（訪問日時、サービス内容など）を詳細に記録します。
2. レセプトの作成：記録に基づき、レセプトを作成します。レセプトには、利用者情報、サービス内容、費用などを正確に記載します。
3. レセプトの確認：作成したレセプトに誤りがないか、記載漏れがないかレセプトの内容を確認します。
4. 請求：作成したレセプトを、国民健康保険団体連合会（国保連）または社会保険診療報酬支払基金（支払基金）へ提出します。
5. 審査：提出されたレセプトは、審査機関で内容が審査されます。
6. 支払い：審査を通過したレセプトに基づき、訪問看護ステーションへ医療費が支払われます。

レセプト作成から請求、支払いまでの流れを理解することで、スムーズなレセプト業務を行えます。

訪問看護レセプト業務の担当：役割分担と必要な資格

訪問看護レセプト業務は、通常、事務職員や看護師が担当します。役割分担は、ステーションの規模や人員配置によって異なりますが、一般的に以下のとおりです。

担当者	主な役割	必要な資格・スキル
事務職員	レセプト作成、請求、審査対応、支払い管理	医療事務の知識、レセプト作成スキル、PCスキル
看護師	訪問看護記録の作成、サービス内容の確認、医学的な判断	看護師免許、訪問看護の知識、医学的な知識

レセプト業務には、医療保険や介護保険に関する専門的な知識や、レセプト作成スキルが必要です。また、正確な記録を作成し、関係者と連携するコミュニケーション能力も必要です。

訪問看護ステーションによっては、レセプト業務を外部の専門業者に委託する場合もあります。外部委託すれば、専門的な知識やスキルを持つ人材を確保し、業務効率化を図れます。

訪問看護レセプトの書き方

訪問看護レセプトは、訪問看護ステーションがサービスを提供した対価として、保険者に医療費を請求するための重要な書類です。正確なレセプトを作成すれば、適切な報酬を得られ、ステーションの経営安定につながります。

ここでは、訪問看護レセプトの書き方について、具体的な項目や注意点を解説していきます。

訪問看護レセプトの記載項目

訪問看護レセプトには、以下の主要な記載項目があります。

記載項目	詳細	注意点
被保険者情報	氏名、生年月日、被保険者証の記号・番号など	被保険者証の内容と相違がないか確認が必要
傷病名	訪問看護の対象となる傷病名を記載	ICD-10コード（国際疾病分類）を参考に、正確な傷病名を記載する
訪問看護指示書情報	指示医の医療機関名、医師名、指示期間など	指示期間を超えていないか確認が必要
訪問看護実施日	実際に訪問看護を行った日付	日付の記載ミスがないように注意する
訪問時間	訪問看護を実施した時間	20分ルール（後述）に注意して記載する
実施内容	提供した看護サービスの内容	具体的に記載し、摘要欄も活用する
費用	算定した費用の内訳と合計費用	算定基準に基づいて正確に計算する
特記事項	特別な事情や留意事項	必要に応じて詳細を記載する

特記事項の書き方

特記事項は、レセプトの審査において重要な判断材料となるため、必要な情報を正確かつ具体的に記載する必要があります。例えば、以下のようなケースで特記事項の記載が必要です。

• 緊急訪問を行った場合：緊急訪問の理由、時間帯、患者の状態などを記載します。
• 特別な医療処置を行った場合：処置の内容、使用した薬剤名、患者の反応などを記載します。
• 訪問看護計画書と異なるサービスを提供した場合：理由と提供したサービス内容を記載します。
• ターミナルケアを実施した場合：ターミナルケアの状況、患者・家族への説明内容などを記載します。

特記事項の記載例：

• 「〇月〇日〇時、発熱のため緊急訪問。解熱剤投与、バイタルサイン測定。医師に報告済。」
• 「〇月〇日、褥瘡処置（仙骨部）。デブリードマン、〇〇軟膏塗布。」

訪問日の記載ルール

訪問日の記載は、レセプト請求の基本となる情報です。以下の点に注意して記載しましょう。

• 原則として、サービスを提供したすべての日付を記載する
• 同一日に複数回訪問した場合、それぞれの訪問時間を記載する
• 訪問看護指示書の有効期間内に訪問した日付のみを記載する
• 死亡月と指定訪問看護が最後に行われた日の属する月が異なる場合、死亡日と死亡前14日以内に指定訪問看護を行った日付を2日分記載する

心身状態の記載例

患者の心身状態は、訪問看護の必要性や提供するサービスの内容を裏付ける重要な情報です。下記の記載例を参考に、患者の心身状態を記載しましょう。

• 「ADL（日常生活動作）低下。食事摂取量減少、歩行困難。」
• 「精神的に不安定。不安感強く、不眠傾向。」
• 「疼痛コントロール不良。疼痛スケール〇、鎮痛剤の効果不十分。」
• 「呼吸困難。SpO2〇％、呼吸数〇回/分。」

心身状態の情報は、客観的な指標（数値など）と合わせて記載すると、より説得力が増します。

20分ルールとは？

訪問看護における「20分ルール」とは、同一日に複数の訪問看護サービスを提供する場合、それぞれの訪問の間隔が20分以上空いている必要があるというルールです。

20分未満の間隔でのサービス提供は、原則として1回の訪問として扱われ、報酬が減額される場合があります。

このルールは、効率的な訪問看護の実施と、不適切な請求を防ぐために設けられています。訪問スケジュールを組む際には、20分ルールを意識し、適切な間隔を確保しましょう。

ただし、例外として緊急性の高い場合や、患者の状態によって20分未満の間隔での訪問が必要な場合は、その理由を特記事項に記載すれば、認められるケースがあります。

訪問看護レセプトのやり方

訪問看護レセプト作成は、適切な報酬を得るために非常に重要な業務です。ここでは、レセプト作成に必要な準備から、具体的な手順、請求後の流れまでを詳しく解説します。

訪問看護レセプト作成に必要な準備物と情報

レセプト作成を始める前に、以下のものを用意しましょう。

• 訪問看護指示書:医師からの指示内容が記載された書類
• 介護保険被保険者証または医療保険被保険者証:利用者の保険情報を確認するために必要な書類
• 訪問看護計画書:訪問看護の目標や内容、期間などを記載した計画書
• 訪問看護報告書:実施した看護内容や利用者の状態変化などを記録した報告書
• サービス提供実績記録票:訪問日、時間、サービス内容などを記録した書類
• レセプトソフト:レセプト作成に必要な情報を入力し、請求データを作成するためのソフトウェア
• 介護給付費明細書（レセプト）または訪問看護療養費明細書（レセプト）:請求に必要な様式

これらの準備物を揃えることで、スムーズにレセプト作成を進められます。

訪問看護レセプト作成の具体的な手順

レセプト作成は、以下の手順で行います。

1. 基本情報の入力:利用者の氏名・生年月日・保険情報などをレセプトソフトに入力します
2. 訪問看護情報の入力:訪問日・時間・実施した看護内容・使用した医療材料などを入力します
3. 摘要欄の記載:特記事項や加算要件などを具体的に記載します
4. 費用の計算:レセプトソフトが自動で計算しますが、内容を確認し、必要に応じて修正します
5. レセプトの印刷・確認:作成したレセプトを印刷し、記載内容に誤りがないか確認します
6. 請求データの作成:レセプトソフトで請求データを作成し、国保連または支払基金へ提出します

正確な情報を入力し、確認を徹底して、返戻を防ぐよう努めましょう。

レセプトソフトの活用方法と選び方

レセプトソフトは、レセプト作成業務を効率化するために必要不可欠なツールです。多くのレセプトソフトは、請求書作成だけでなく、患者情報の管理やスケジュール管理・統計分析など、多様な機能を備えています。

レセプトソフトを選ぶ際には、以下のポイントを考慮しましょう。

• 操作性:直感的で使いやすいインターフェースであるか
• 機能性:必要な機能が揃っているか（自動計算、エラーチェック、統計分析など）
• サポート体制:導入後のサポートやアップデートが充実しているか
• 費用:予算に合った費用設定であるか
• 法令遵守:最新の法改正に対応しているか

無料体験版などを活用し、実際に操作感を試してみましょう。

レセプト請求から審査・支払いまでの流れ

レセプト請求から支払いまでの流れは以下のとおりです。

1. レセプト作成:レセプトソフトなどを利用して、レセプトを作成します
2. 請求データの提出:作成した請求データを、国民健康保険団体連合会（国保連）または社会保険診療報酬支払基金（支払基金）へ提出します
3. 審査:提出されたレセプトは、国保連または支払基金で内容が審査されます
4. 支払い:審査を通過したレセプトに基づいて、訪問看護ステーションへ報酬が支払われます

審査期間はおおよそ1～2カ月程度です。請求内容に不備があった場合は、返戻となり、再請求が必要になります。レセプト業務では、介護保険法と健康保険法に基づき、介護報酬・診療報酬を請求します。

どちらにも、基本料金（基本報酬）を算定するためのルール、各種加算を算定するためのルールが定められているため、このルールを把握しなければなりません。

訪問看護レセプト返戻の原因と対策

訪問看護ステーションの運営において、レセプトの返戻は経営を圧迫する大きな要因です。ここでは、レセプト返戻の主な原因と、具体的な対策について詳しく解説します。

レセプト返戻の主な原因

レセプトが返戻される原因は多岐にわたりますが、主なものとしては以下の点が挙げられます。

• 請求内容の誤り：記載漏れ、記載ミス、コードの誤りなど、請求内容に誤りがある場合
• 保険情報の誤り：被保険者証の番号や資格の確認不足による誤り
• 診療報酬の算定誤り：算定基準の解釈違いや、算定要件を満たしていない場合の請求
• 摘要欄の記載不足：症状詳記や特別な指示など、必要な情報が不足している場合
• 介護保険との調整ミス：医療保険と介護保険の給付範囲の誤り
• その他：制度改正への対応遅れ、審査側の解釈との相違など

上記の原因を把握し、対策を講じることで、返戻率を大幅に下げることが可能です。

レセプト返戻の対策

レセプト返戻を防ぐためには、日々の業務における正確性と確認作業の徹底が不可欠です。以下に具体的な対策を解説します。

対策1.請求漏れを防ぐ

請求漏れは、訪問看護ステーションの収益減少に直結します。以下の対策を講じることで、請求漏れを最小限に抑えられます。

• 訪問記録との照合：訪問看護の記録とレセプトの内容を照合し、請求すべき項目が漏れていないか確認します
• 算定項目のチェックリスト作成：算定可能な項目をリスト化し、訪問内容に応じてチェックすることで、漏れを防ぎます
• レセプトソフトの活用：レセプトソフトのチェック機能を活用し、入力漏れやエラーを検出します

対策2.記載ミスをなくす

記載ミスは、レセプト返戻のもっとも多い原因の一つです。以下の対策を徹底することで、記載ミスを減らせます。

• ダブルチェックの実施：レセプト作成者とは別の担当者が、記載内容を再度確認する体制を整えます
• マニュアルの整備：レセプト作成に関するマニュアルを作成し、記載ルールや注意点を明確化します
• 研修の実施：レセプト担当者に対して、定期的に研修を実施し、知識の向上を図ります
• レセプトソフトの活用：レセプトソフトの入力支援機能やエラーチェック機能を活用し、入力ミスを防止します

返戻後の対応

レセプトが返戻された場合は、速やかに原因を特定し、修正して再請求する必要があります。以下の手順で対応しましょう。

1. 返戻理由の確認：審査機関からの返戻通知書を確認し、具体的な返戻理由を把握します
2. 原因の特定：返戻理由に基づいて、請求内容や関連資料を精査し、原因を特定します
3. 修正作業：誤りがあった箇所を修正し、必要な情報を追記します
4. 再請求：修正したレセプトを、速やかに再請求します

返戻対応を迅速に行うことで、資金繰りの悪化を防ぎ、経営への影響を最小限に抑えられます。

レセプトが経営に与える影響

レセプトの返戻は、訪問看護ステーションの経営にさまざまな影響を与えます。

• 収益の減少：返戻されたレセプトは、再請求するまで報酬が支払われないため、収益が減少します
• 事務作業の増加：返戻対応には、原因特定、修正、再請求といった事務作業が発生し、担当者の負担が増加します
• 資金繰りの悪化：報酬の支払いが遅れることで、資金繰りが悪化する可能性があります
• 経営悪化：返戻率が高い状態が続くと、経営状況が悪化し、最悪の場合、事業継続が困難になることもあります

これらの影響を考慮し、レセプト業務の効率化と正確性の向上に努めることが重要です。

利益を最大化するためのレセプト戦略

レセプト業務は、単なる請求業務ではなく、利益を最大化するための戦略的な活動と捉えることが重要です。以下のポイントを意識すれば、収益向上につなげられます。

• 算定漏れの防止：算定可能な項目を漏れなく請求することで、収益を最大化します
• 加算の積極的な活用：要件を満たす加算を積極的に活用することで、収益を向上させます
• 自費サービスとの連携：保険給付対象外のサービスを自費サービスとして提供することで、新たな収益源を確保します

効率的なレセプト業務が利益を生む

効率的なレセプト業務は、時間とコストの削減につながり、利益を生み出します。以下の取り組みを通じて、レセプト業務の効率化を図りましょう。

• レセプトソフトの導入・活用：レセプトソフトを導入し、入力作業の効率化やエラーチェック機能の活用を図ります
• 業務フローの見直し：レセプト作成から請求までの業務フローを見直し、無駄な作業を削減します
• 担当者のスキルアップ：レセプト担当者のスキルアップを図り、専門知識の向上を促します

上記の取り組みを通じて、レセプト業務を効率化し、収益性の高い訪問看護ステーションを目指しましょう。

訪問看護レセプトを理解し、スムーズに請求しよう

訪問看護ステーションの運営において、レセプト業務は避けて通れない、非常に重要な業務です。

レセプト業務を効率化すれば、時間と労力を削減できるだけでなく、請求漏れや返戻を減らせます。さらに訪問看護レセプトを理解し、スムーズに請求すれば、訪問看護ステーションの経営を安定させられます。

この記事で得た知識を活かし、日々のレセプト業務に取り組んでいきましょう。