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★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【5月号】

医療トピックス

消費税引き上げに向け、医療機関の消費税負担の議論がスタート

 診療報酬調査専門組織・医療機関等における消費税負担に関する分科会はこのほど、2019年10月に控える消費税率10%への引き上げに向けた審議をスタートした。 一般の商取引と違い、仕入税額控除の適用にならない医療機関は、医薬品などの購入に伴う消費税を全額負担しなければならない。このため、過去の消費税率引き上げ時には、診療報酬本体と薬価・材料価格に税率引き上げ相当分の上乗せをする、負担軽減措置が取られてきた。直近では、税率が5%から8%に引き上げられた2014年度改定の際に、消費税引き上げ対応分として、診療報酬本体で0.63%、医薬品と医療材料で0.73%(市場実勢価格に消費税3%分を上乗せ)、両者を合算したネットでは1.36%を上乗せした。ところが、その後実施された補てん状況の調査では、病院、一般診療所、歯科診療所では、ほぼ100%の補てんが達成されていたのに対し、保険薬局は補てん不足(補てん率86.03%)が生じていることなどが判明。厚生労働省は、今回の検討にあたって、「補てん状況のばらつきがないように財源を配分することも1つの課題」としている。分科会は、今後の議論に向けた基礎資料を得るための各種調査の実施について審議し、 ▽2018年度中に薬価・特定保険医療材料価格の調査を実施▽医療経済実態調査は、過去5年間の課税経費率の変動が少ないことから改めて行わず、直近の2017年度調査のデータを使用-などの方針を確認。中央社会保険医療協議会・総会で正式に了承された。年末の2019年度予算編成に向けて、当面は消費税引き上げへの診療報酬での対応方法について、基本的考え方の議論を行い、並行して調査を進める。



<キーワード解説>

仕入税額控除

 一般的な商取引における消費税の納税額は、売上に対する消費税から、仕入れ時に支払った消費税を控除して算出する。これを「仕入税額控除」と呼ぶが、売上にあたる診療報酬が非課税である医療機関には適用されず、医薬品などの仕入れに伴う消費税のほぼ全額が医療機関の負担となっている。このため過去の税率引き上げ時には、仕入れ時の消費税負担と売上(診療報酬)が均衡するよう、薬価・材料価格、診療報酬本体双方に増税分を上乗せする臨時改定が行われてきた。



介護トピックス

生活援助従事者研修課程の創設で取扱細則を一部改正

 厚生労働省は、介護サービスの生活援助中心型の訪問介護を担う新たな従事者の養成課程(生活援助従事者研修課程)が創設されることを受け、「介護員養成研修の取扱細則について」を改正し、都道府県の担当部局に通知した。改正後の取扱細則に、生活援助従事者研修の関連項目を追加。研修の実施主体は、都道府県または都道府県知事の指定した者と定めた。実習施設の基準は、 ▽都道府県知事が適当と認める高齢者、障害者施設等▽実習指導者(実習受入担当者)が確保されている-施設とした。研修科目と研修時間数は、▽職務の理解(2時間)▽介護における尊厳の保持・自立支援(6時間)▽介護の基本(4時間)▽介護・福祉サービスの理解と医療との連携(3時間)▽介護におけるコミュニケーション技術(6時間)▽老化と認知症の理解(9時間)▽障害の理解(3時間)▽こころとからだのしくみと生活支援技術(24時間)▽振り返り(2時間)-のトータル9科目・59時間とする。



介護医療院HP.png

医療・介護トピックス

2018年度診療報酬改定の「疑義解釈資料」を公表

オンライン診療料の算定は、6カ月連続の対面診療が必須

 外来医療では、【オンライン診療料】の算定について、「オンライン診療料対象管理料等」(図表1)などを初めて算定した月から連続して6カ月間は、同一の医師が月1回の対面診療を行っていたことが前提条件になることを強調。同一疾患を6カ月間、同一医師が対面で診療していれば、算定した対象管理料等の中に種類が異なるものが含まれる場合も【オンライン診療料】の算定が可能だが、対象管理料等の算定対象にならない疾患の対面診療や、対面診療を行わない月が6カ月の間に1月でも含まれる場合は算定できないことを示した。対象管理料等を最初に算定した月から6カ月以上経過している場合は、直近12カ月以内に6回以上、同一医師が対面診療を行っていれば算定が認められる。
 オンライン診療の診療計画に含まれていない疾患で、【オンライン診療料】を算定することはできないが、継続的な医学管理が必要な慢性疾患が複数ある場合は、複数疾患を計画に記載し、算定対象疾患に含めることが可能。オンライン診療においても、投薬の必要がある場合は、【処方料】または【処方箋料】、【薬剤料】を算定することができるが、【処方料】・【処方箋料】の加算および減算は算定適用外となる。
 施設基準で求められてる「緊急時に概ね30分以内に対面診療が行える体制」では、患者の通院が困難な場合は「概ね30分以内に往診が可能な体制」でも差し支えないことを明示。厳密に30分以内に診療できる体制でなくとも、「日常的に通院・訪問による診療が可能な患者を対象とするものであればよい」とした。ただし、夜間・休日も含めた緊急時に連絡を受け、概ね30分以内に対面診療できる体制は必要で、救急病院などに文書などで案内することはできない。

図表1オンライン診療料の算定対象となる管理料金等.png



地域包括ケア・回復期リハ病棟は、旧基準該当患者も含めた在宅復帰率計算が可能

 【地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料1、2】と、【回復期リハビリテーション病棟入院料1~4】では、今回、施設基準の1つである「在宅復帰率」の在宅復帰患者の退院先の定義について、▽居住系介護施設等に新設の介護医療院を追加▽有床診療所は介護サービスを提供している場合のみ対象とする-などの見直しが行われた(図表2)。

図表2在宅復帰率の見直し.png

 在宅復帰率は直近6カ月の退院・退棟患者を対象に算出するため、2018年度改定を挟む6カ月間が対象になる場合は改定前後で定義が変わることになるが、疑義解釈は、新たな定義は2018年4月以降に退院・退棟した患者から適用すると明記。その上で、3月以前に退院・退棟した患者で、改定前の基準で在宅復帰患者に該当する者については、改定後の在宅復帰率の計算式においても在宅復帰患者に含めて差し支えないとした。
 また、【回復期リハビリテーション病棟入院料】では、リハビリテーション実績指数を病院単位で算定することや、実績指数が2回連続で27未満の場合に1日当たり6単位を超えるリハビリテーションが入院料に包括される従来の取り扱いに変更がないことを改めて提示した。



単一建物居住者へのサービス提供を整理

同じ建物内の居住者に対する同一月のサービス提供(単一建物居住者)で、診療報酬に合わせた見直しが行われた「居宅療養管理指導」では、複数人にサービス提供した場合の取り扱いを整理した。例として示した、▽単一建物居住者複数人に対する居宅療養管理指導を2回に分けて実施した場合▽同じ事業所に所属する別々の医師が、同一建物に居住する別の利用者それぞれに居宅療養管理指導を行った場合-はいずれも、複数の「単一建物居住者」に対する【居宅療養管理指導費】を算定すると説明した。同一の集合住宅に住む、要介護者と要支援者の2人の利用者に対して同一月に指導を行った際には、要介護者は単一建物居住者2人以上9人以下の【居宅療養管理指導費】を、要支援者は同じように2人以上9人以下の【介護予防居宅療養管理指導費】を算定する。 これに対して、医師が同じ建物内の居住者2人のうち1人には訪問診療のみを、もう1人には訪問診療と居宅療養管理指導を同一月に実施した際の【居宅療養管理指導費】は、単一建物居住者1人の場合の単位数を算定することを示した。医師、歯科医師、薬剤師による居宅療養管理指導では、今回の改定で介護支援専門員への情報提供が必須となった。この点についてQ&Aは、月に複数回、居宅療養管理指導を行う場合であっても実施の都度、情報提供することが原則であることを示したが、医学的観点から利用者の状態に変化がない場合は、変化がないことを情報提供することや、往診時に利用者やその家族に対して行った指導・助言の内容を情報提供することで差し支えないとした。



ADL評価は医師間の合意があればFIMでも可、リハビリ共通様式

 医療保険の疾患別リハビリから訪問・通所リハビリの移行では、医療機関と介護事業所で共有するリハビリ計画書(図表3)の共通様式(様式2-1)に関する質問も掲載した。同様式ではADLの評価にBarthel Indexが用いられているが、医療機関と事業所双方の医師間で合意すれば、Barthel Indexの代わりにFIMを用いることを容認。利用者が疾患別リハビリを受けたのと同じ医療機関で引き続き介護のリハビリを受けるケースで、情報提供する医師と情報を受け取る医師が同一の場合は、介護のリハビリ提供前に行う医師の診療を省略できることも示した。

図表3医療保険と介護保険のリハビリテーション計画書.png

2018年ダブル改定 過去の記事はこちら

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2018年2月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2018年3月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2018年4月号】



制作・編集:メディキャスト株式会社



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