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★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【4月号】

医療トピックス

オンライン診療の指針、次回とりまとめへ ガイドライン作成検討会

 厚生労働省は3月9日に開かれた「情報通信機器を用いた診療に関するガイドライン作成検討会」に、「オンライン診療の適切な実施に関する指針」の案を提示した。
 オンライン診療の実施は患者と医師双方の事前の合意形成が前提だが、指針は患者の合意の取得に先立って、医師が患者に対して▽オンライン診療で得られる情報は限られるため対面診療との組み合わせが必要▽オンライン診療の都度、医師が実施の可否を判断する▽診療計画の内容-を説明することを要求。合意取得の際には、「患者がオンライン診療を希望
する旨を明示的に確認すること」とした。
 対象患者は、初診以外で、「対面診察と同等ではないにしても、これに代替し得る程度の患者の心身の状態に関する有用な情報をオンライン診療で得られること」と明記。同一医師による対面診療との組み合わせを原則とするが、1人の患者に対して複数の医師が交代で対応する場合は、全ての医師が一度は対面診療を行っておく必要があることを示した。
 また、情報セキュリティ・利用端末については、医療情報を保存するシステムとの接続・連携の有無、映像・音声以外のデータのリアルタイムでのやりとりの有無などで4つにカテゴリ分けし、それぞれ必要な対策を記載している。医療情報システムと完全に分離されている場合は、患者、医師とも個人端末の使用が可能だが、患者宅にある医療機器のデータやオンライン診療時の映像の一部を電子カルテシステムに保存するなど、医療情報が保存されたほかのシステムと接続・連携した状態で診療する場合は、個人端末の利用は不可で、患者には専用の端末を貸し出す必要がある。さらに、患者がスマートフォンを利用する場合は、接続するオンライン診療システム・サービスへの不正アクセスを防止するため、▽本人確認(認証)の実施▽端末内にデータを残さない▽ウイルス対策ソフトの導入、OS・ソフトウェアのアップデートの実施を求める-などの対応が必要不可欠であることも示した。

<キーワード解説>

 指針案は関連用語の整理も行った。「情報通信機器を活用した健康増進、医療に関する行為」を「遠隔診療」と定義。「オンライン診療」もこの一種で、医師が情報通信機器を介して患者の診察・診断をし、診断結果を伝える一連の行為をリアルタイムで行うことを指す。同様に患者を診察し、単に受診を促す行為は「オンライン受診勧奨」。疾患を特定(診断)して、受診を促した場合は、「オンライン診療」に該当する。



介護トピックス

介護医療院、「移行定着支援加算」の起算日に留意を

 厚生労働省の担当官は、このほど開かれた2018年度介護報酬改定に関する説明会で「移行定着支援加算」について、最初の転換日から起算して1年間に限り、算定可能であることを強調。数回にわたって病棟(病床)を転換する場合は、初回の転換が算定期間の起算日になるとし、注意を促した。
 「移行定着支援加算」は、介護療養型医療施設(介護療養病床)、医療療養病床、転換型老健からの転換支援策として創設(93単位/日)。介護医療院の開設の地域住民への周知や、入所者とその家族に対する説明の取り組み、地域の行事や活動への積極的な関与を条件に、最初の転換から1年に限り算定できる(2021年3月末までの時限措置)。
 分割して移行する場合について厚労省は、「例えば100ベッドのうち最初に50ベッドを転換し、半年後に残り50ベッドを転換する場合、2回目の転換時には半年間しか加算を算定できないことになるので注意が必要。是非、戦略的に転換を進めてほしい」と述べた。今回の改定から療養機能強化型以外の介護療養型医療施設と、介護医療院の Ⅰ 型が、介護給付費明細書に医療資源を最も投入した傷病名をDPCコードで記載する対象に追加されることにも言及し、適切な対応を要請した(介護医療院 Ⅱ 型は対象外)。



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医療・介護トピックス

人生の最終段階における医療のガイドラインを公表

  厚生労働省は3月14日、「人生の最終段階における医療・ケアの決定プロセスに関するガイドライン(GL)」の改訂版を公表した。2007年に策定されたGLを約10年ぶりに改訂したもので、人口の高齢化に伴う、在宅および介護施設における看取りの需要拡大を踏まえ(図表1)、多職種による医療・ケアチームで本人と家族を支えることや、本人と家族、多職種チームが人生の最終段階の医療とケアについて事前に繰り返し話し合う「アドバンス・ケア・プランニング(ACP)」の概念が盛り込まれている。

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 GLは、本人の意思が確認できる場合と、確認できない場合、それぞれについて、医療・ケアの方針決定までの具体的手順を示した。どちらも、医師をはじめとする医療従事者が適切な情報提供と説明を行うことを前

提としており、その上で、本人の意思確認が可能な場合は、本人と医療・ケアチームが十分に話し合い、本人の意思決定を基本に、医療・ケアチームとしての方針を決定する(図表2)。
 本人の意思が確認できなくても、家族等が本人の意思を推定できる場合はその推定意思を尊重し、家族等による意思の推定も困難な場合は、本人に代わる家族等と十分に話し合って、本人にとって最善の方針をとることを基本にする。

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 いずれのケースにおいても、時間の経過や、心身の状態の変化、医学的評価の変更に応じて、これらのプロセスを繰り返し、その都度、文書にまとめる。ただ、本人の意思確認が可能なケースであっても、将来的に本人の意思表示が困難な状態に陥る可能性もあることから、GLは、当初から家族等も含めた話し合いを繰り返し行うことが必要との考えを示している。
 本人と医療・ケアチームの合意形成が難しい場合や、家族等の意見がまとまらない場合などは、複数の専門家による話し合いの場を別途設置し、医療・ケアチーム以外の者を加えて方針の検討や助言を行うことを推奨した。

 GLとともに公表された「解説編」では、本人の意思を推定する「家族等」の範囲について、本人が信頼を寄せ、本人を支える存在という趣旨であり、「法的な意味での親族関係のみを意味せず、より広い範囲の人(親しい友人等)を含む」と説明。複数の専門家による話し合いの場の設置については、本人、家族等、医療・ケアチームが合意に至らない場合の例外的対応と位置づけ、第三者である専門家には、医療倫理の専門家や、国が行う「本人の意向を尊重した意思決定のための研修会」の修了者が想定されるが、担当医や担当看護師以外の医療・介護従事者によるカンファレンスの活用も考えられる、とした。

 厚労省は、一般国民だけでなく医療従事者の認知度も低いGLが広く浸透するよう(図表3)、2018年度診療報酬改定ではGLに沿って行われる医療・ケアの提供方針の決定プロセスを診療報酬上で評価する方針を打ち出している。具体的には、「療養病棟入院基本料」や「地域包括ケア病棟入院料・入院医療管理料1、3」の施設基準などに、同GLを踏まえて看取りの指針をあらかじめ定めていることを追加。「在宅患者訪問診療料」の「在宅ターミナルケア加算」や、「訪問看護ターミナルケア療養費」の算定においても、「ターミナルケアの実施については、GL等の内容を踏まえ、患者本人およびその家族等と話し合いを行い、患者本人・家族等の意思決定を基本に、他の関係者との連携の上対応すること」との要件が加えられた。



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高齢者の医薬品適正使用で指針案を了承

 厚生労働省は3月9日、高齢者医薬品適正使用検討会を開催し、「高齢者の医薬品適正使用の指針(総論編)」案を概ね了承した。
 指針案は「高齢者医薬品適正使用ガイドライン作成ワーキンググループ(WG)」がまとめたもので、指針の利用者は医師、歯科医師、薬剤師のほか、看護師などを想定している。多剤服用の中でも「害をなすもの」を「ポリファーマシー」と定義し、単なる多剤服用とは区別した。
 複数の疾患を有し、複数の診療科を受診することが多い高齢者の場合、病状が加わるたびに新たな医療機関や診療科を受診した結果、足し算的に服用薬が増えてポリファーマシーが形成されることがあるなどと問題提起。その解消のためには、かかりつけ医などが薬剤の処方状況全体を把握し、薬局を一元化することなどが有効であることを示している。
 フローチャートを掲載した処方見直しの手順(図表4)では、外来受診、入院、施設入所のタイミングや、新たに発症した急性疾患が薬物有害事象の可能性が疑われる場合などを捉え、高齢者総合機能評価(CGA)を用いた認知機能、ADL(日常生活動作)、生活環境、患者の薬物選択嗜好などの評価の実施を推奨。この際、薬物有害事象の存在や、服薬アドヒアランス不良、同効薬の重複処方、腎機能低下といったポリファーマシーに関連した問題点を確認し、問題が見つかった場合は、全ての使用薬剤について継続または変更の必要性(処方の適正化)を検討することを求めた(図表5)。
 巻末には、高齢者で汎用される薬剤の基本的な留意点と、特に慎重な投与を要する薬剤のリストなどを別表として添付している。


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 今後、パブリックコメントを経て成案化する予定で、総論が固まったことを受けてWGでは、疾患領域別、療養環境別の指針(詳細編)の検討に着手する。


2018年ダブル改定 過去の記事はこちら

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2018年1月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2018年2月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2018年3月号】



制作・編集:メディキャスト株式会社



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