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★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2月号】

医療トピックス

「7対1、10対1一般病棟入院基本料」は7段階の報酬設定に再編

 2018年度診療報酬改定に向けた議論が大詰めを迎えている。先月号でお伝えしたように、入院医療の評価体系が大きく見直しされる。1月10日に開催された中央社会保険医療協議会・総会でその全容が見えてきた。
 入院料は、入院患者の病期に応じて大きく3体系に再編・統合される。名称も急性期医療(「7対1、10対1一般病棟入院基本料」)は【急性期一般入院料】、長期療養~急性期医療(「13対1、15対1一般病棟入院基本料」)は【地域一般入院料】、長期療養(「20対1、25対1療養病棟入院基本料」)は【療養病棟入院料】に変更される(いずれも仮称、【地域包括ケア病棟入院料】と【回復期リハビリテーション病棟入院料】は長期療養~急性期医療のカテゴリの入院料として存続)。
 厚生労働省が示した見直し後のイメージ図によると、新報酬の【急性期一般入院料】は、最も高い7対1相当の【入院料1】(1,591点で据え置き)から、最も低い10対1相当の【入院料7】(同1,332点)までの7段階の点数設定になる。7対1相当は【入院料1】の1区分のみ、10対1相当は基本評価分のみの【入院料7】と、重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)の該当患者割合に応じた実績評価を上乗せする【入院料4~6】の4区分になる。一定の要件を満たす医療機関は、看護必要度の該当患者割合の判定に「診療実績データ」(DPCデータのEF統合ファイル)も選択できることとする。
 新たに7対1と10対1の間に設ける「中間的な評価」は、7対1から移行した際の病院経営への影響が軽減されるよう、【入院料2、3】の2区分とし、10対1相当部分と同様に看護必要度の該当患者割合で報酬に差をつける。中間的評価の算定は、【入院料1(7対1)】の届出実績があることと、診療実績データで看護必要度の該当患者割合の判定を行っていることを必須条件とする。【入院料1(7対1)】との間では実績に応じた行き来が可能だが、【入院料4 ~ 6(10対1相当)】からの移行は認めない方向だ。
 なお、2月上旬には答申が行われ、点数設定に関する個別具体的な議論に入る。



<キーワード解説>

 厚生労働省の試算によると、現行の「7対1一般病棟入院基本料」と、「10対1一般病棟入院基本料」に加算(24%)を加えた点数を比較すると、約200点余りの差があり、200床の医療機関で年間1億2,000万円の減収となると見込んでいる。そのため、「7対1一般病棟入院基本料」と「10対1一般病棟入院基本料」の点数差をなだらか(段階的)にして、高齢化による疾病構造の変化により、今後減っていくことが予想される7対1ニーズを10対1等にスムーズに移行させようとする施策といえる。



介護トピックス

2018年度改定の運営基準改正案を答申 介護給付費分科会

 社会保障審議会・介護給付費分科会は1月17日、加藤勝信厚生労働大臣から諮問を受けた2018年度介護報酬改定に伴う運営基準などの改正案を了承した。改正案には、新設される介護医療院などの人員配置、施設基準をはじめ、同分科会のこれまでの議論を反映した内容が盛り込まれている。社会保障審議会は同日付で答申した。近く、個別改定項目の単位数などが提示される。
 介護医療院については、現在の介護療養病床(療養機能強化型)相当のⅠ型と転換型老人保健施設相当のⅡ型の2類型を設定する。また、転換支援策として、医療・介護療養病床から2024年3月末までに転換する場合、全面改築までの間は入所者1人当たりの床面積は6.4平方メートル、療養室に隣接する廊下の幅は1.2メートル以上、中廊下の幅は1.6メートル以上に基準を緩和。医療機関併設の場合の人員基準の緩和を行うことを明記した。
 同様に介護療養型老人保健施設からの転換についても基準緩和を実施。介護・医療療養病床から老健に転換した際に撤去している可能性がある調剤を行う施設、臨床検査施設、エックス線装置については、近隣の薬局や医療機関と連携することで入居者へのサービス提供に支障がないのであれば、自前で備える必要がないことを示した。
 このほか、居宅介護支援事業所の管理者を主任マネジャーに限定する施策については、2021年3月末までの経過措置を設けることなどが示されている。



医療・介護トピックス

対面診療の原則を前提にオンラインでの遠隔診療を評価

 2018年度は診療報酬と介護報酬の同時改定が行われ、今後の医療・介護施策において極めて大きな節目となる。本誌特集面では改定議論から、外来医療の機能分化と在宅に絞って、目立つところを見ていく。

地域包括診療料に訪問診療の実績評価へ

 「地域包括診療料」については、通院が困難になったかかりつけの患者に対して、訪問診療を提供している実績がある場合の評価を充実させるほか、自院だけでの24時間対応が困難な場合は、一部を他院との連携で補うことを容認する方向だ。このほか、患者の同意に関する手続きや受診医療機関の把握を担う実施者の要件緩和などが行われる。地域包括診療料/地域包括診療加算は2014年度改定でかかりつけ医を評価するために創設されたが、届出件数の伸び悩みが指摘されている。厚生労働省の調査からは、届出をしない理由としては、「施設基準の要件を満たせないから」が最も多く、具体的には病院は「対象患者に対して院外処方を行う場合の24時間対応薬局との連携」、診療所は「2名以上の常勤医の配置」の要件クリアが難しいと感じていることが報告されている(図表1)。今回の改定は、実績を評価する一方で一部の要件を緩和し、かかりつけ医の量的拡大を図ろうというものだ。



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遠隔診療、対面診療の原則を前提に評価へ

 生活習慣病管理料における療養計画書は、血液検査値のうち、血糖値(HbA1c)には目標を記載する欄があるが、血圧については目標を記載する欄がない。また、特定健診・特定保健指導の受診勧奨等に関する情報欄もないことから、2018年度改定では、療養計画書の記載欄に血糖や血圧の目標値の追加、特定健診・特定保健指導との連携および学会のガイドライン等の診療支援情報等の活用に関する要件が追加される。
 高血圧や糖尿病、肥満など生活習慣病の患者の多くは、長期的な疾病管理や指導が必要となるため、一定の条件を満たした場合、「対面診療」と適切に「情報通信機器(ICT)を活用した診療」を組み合わせることによって、重症化予防につながることが想定される。
 ICTを活用した診療、いわゆる遠隔診療については、政府の未来投資会議の提言を受け、厚生労働省は2018年度改定議論の早い段階から、診療報酬上の評価の意向を示していた。有効性や安全性等への配慮や、対面診療の原則といった一定の要件を満たすことを前提に、「オンライン再診」と「オンライン医学管理」の評価が新設される。どちらも算定にあたっては、図表2に示す要件を満たすことが、これまでの議論で提案されている。
 オンライン診察の導入を受けて、従来からある電話等の再診は、患家からの療養上の求めに応じて指示をした場合のみ算定できる取り扱いを明確化するとともに、報酬の引き下げが行われる方向だ。



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複数の診療科の医師による訪問診療を評価

 「在宅患者訪問診療料」や「在宅時医学総合管理料」などを算定する医療機関は原則、患者1人に対して1施設に制限され、先に算定している医療機関がある場合は、別の医療機関の医師が訪問診療を行ってもこれらの報酬を算定することはできない仕組みになっている。しかし、算定医療機関の多くは内科だが、眼科や耳鼻科といった専門診療科の訪問診療や、皮膚科による褥瘡の処置などを必要とする在宅高齢患者もいることから(図表3)、複数診療科の医師による訪問診療の評価が求められていた。そのため、「在宅患者訪問診療料」について、患者と家族の同意があることを前提に、主として在宅医療を担っている医師からの依頼で、別の医師が訪問診療を行う場合の診療報酬上の評価が設けられる見通しとなっている。また、「在宅時医学総合管理料」については、患者の状態に応じたきめ細やかな評価とするため、算定患者の状態に関する要件を追加する方向だ。
 このほか、往診料が算定可能となる場合がより明確となるよう算定要件を見直すとともに、緊急往診加算の対象患者に看取り期の患者を追加、さらに、夜間休日加算の取り扱いの適正化が行われる。



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訪問看護ステーションの24時間対応体制

 訪問看護ステーションの24時間対応体制の評価には、「24時間対応体制加算」と「24時間連絡体制加算」があるが、どちらも患者や家族からの電話相談に常時対応できることが要件となっている。前者の「24時間対応体制加算」はさらに、必要に応じて緊急時訪問看護を提供できる体制が整っていることが求められている。厚生労働省の調査によると、両点数の届出比率は2016年実績で、「24時間対応体制加算」が9割を超え、「24時間連絡体制加算」は1割に満たない状況。利用者ベースの実績を比較した場合でも、「24時間対応体制加算」の利用者数のほうが圧倒的に多いことなどから(図表4)、「24時間対応体制加算」に一本化し、評価を充実させる方向だ。


 病院に併設されている訪問看護ステーションの取り扱いが見直しされる。病院併設の訪問看護ステーションの方が、病院に併設されていない訪問看護ステーションよりも、平均利用者数、平均訪問回数、緊急訪問の実施、重症の利用者の受け入れが多く、「地域ケア会議への参加」等の活動を行っている割合が多いこと、また、従事している平均看護職員数もやや多いことなどが分かっている。
 さらに、就業看護職員のうち、訪問看護ステーション就業者は少ないものの、その数は少しずつ増加傾向となっている。また、看護系大学の卒業生のうち、訪問看護ステーションへの就職は極わずかだが、病院看護師の約2割が、訪問看護ステーションへの就労意思があると回答している。そのため、病院に勤務する看護職員の訪問看護への参画を促す方向だ。このほか、訪問看護ステーションの理学療法士による訪問看護については、看護職員との連携が必須であることが示される見通しだ。



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2018年ダブル改定 過去の記事はこちら

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【11月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【12月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【2018年1月号】



制作・編集:メディキャスト株式会社



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