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★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【1月号】

医療トピックス

2018年度診療報酬改定、ネットでは実質1.19%減

 2017年12月18日、加藤勝信厚生労働大臣と麻生太郎財務大臣の「大臣折衝」が行われ、2018度診療報酬改定率について合意。厚生労働省は同日、2018年度の改定率を公表した。
 診療報酬本体と薬価改定等をあわせた、いわゆるネットで見るとマイナス1.19%で、3回連続のマイナスになっている。
 改定率の詳細を見てみると、診療報酬本体はプラス0.55%(医科プラス0.63%、歯科プラス0.69%、調剤プラス0.19%)、薬価等全体はマイナス1.74%(薬価マイナス1.65%、材料価格マイナス0.09%)となっている。また、薬価の改定率の内訳は、実勢価格を踏まえた改定がマイナス1.36%、薬価制度の抜本改革がマイナス0.29%という状況。このほか、いわゆる大型門前薬局に対する評価の適正化を行うことも明記されている。個別の点数項目の配分は、2018年1月に加藤厚生労働大臣が中央社会保険医療協議会(中医協)に諮問、パブリックコメントを経て、2月中に中医協が答申の予定。
 加藤厚生労働大臣は大臣折衝後、会見に臨み、2018年度予算における社会保障関係費の自然増分を概算要求時の6,300億円から1,300億円程度削減し、政府目標の5,000億円に収めることができたと報告している。医療機関の経営状況や医療従事者の賃金動向などを考慮して診療報酬本体を引き上げる一方で、薬価・材料価格は引き下げることを説明。新薬創出・適応外薬解消等促進加算の抜本的な見直しや、長期収載品の薬価引き下げを実施し、大型門前薬局の調剤報酬の適正化措置も講じることに意欲をみせた。



<キーワード解説>
 2018年度改定の各科の診療報酬全体に対する配分割合は、従来どおり医科1:歯科1.1:調剤0.3となっている。診療報酬総額(医療費の総額)は、「診療行為」×「単価」で算出される。「診療行為」は高齢化や医療技術等の高度化により毎年増加する。診療報酬改定はこうした背景のもと、「単価」を増減させるものだが、国民の負担に与える影響を十分に考慮する必要がある。



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介護トピックス

同一建物への訪問サービス減算、対象施設拡大へ 2018年度改定

 厚生労働省は12月18日、「平成30年度(2018年度)介護報酬改定に関する審議報告」を公表した。(1)地域包括ケアシステムの推進、(2)自立支援・重度化防止に資する質の高い介護サービスの実現、(3)多様な人材の確保と生産性の向上、(4)介護サービスの適正化・重点化を通じた制度の安定性・持続可能性の確保-を2018年度改定の4本柱に掲げ、各介護報酬に落とし込んだ対応方針を示している。
 (1)では、中重度の要介護者も含め、どこに住んでいても適切な医療・介護サービスを切れ目なく受けられる体制の整備を目指す。具体策では、ターミナルケアの実施数が多い訪問看護事業所や、看護職員を手厚く配置しているグループホームに対する評価を新設。特別養護老人ホーム内での看取りを促進するため、一定の医療提供体制が整った施設内で、実際に利用者を看取った場合の評価を充実させる。また、介護医療院を創設し、介護療養病床などからの転換を促進する。
 (2)では、リハビリテーションに関する医師の詳細な指示をリハビリのマネジメントに関する加算の要件に設定した上で、別途評価。通所介護にアウトカム評価を導入し、ADLが維持または改善した利用者の割合が一定水準以上の事業所の評価を新たに設ける。
 (3)では、特養などの夜勤について、見守り機器の導入で効果的に介護が提供できる場合の評価を新設するほか、定期巡回型サービスのオペレーターの専任要件を緩和などする。
 (4)では、訪問介護(生活援助中心型)の回数が全国平均よりも一定範囲を超えて多いケアプランを市町村で確認・是正を勧奨する仕組みを導入するほか、福祉用具の貸与価格に上限を設定する。
 このほか、同一建物への訪問サービスの提供に伴う減算措置についても議論した。従来は、有料老人ホームやサービス付き高齢者向け住宅などに限られていた減算対象に、一般集合住宅を追加などしている。



医療・介護トピックス

入院医療の評価体系、3つの機能を軸に統合・再編を提示

 厚生労働省はこのほど、中央社会保険医療協議会・総会において、入院報酬を、▽急性期医療▽急性期医療~長期療養▽長期療養―の3つの機能を軸に統合・再編していくことを提案、一部注文はついたものの、大筋で了承された。前回の総会に示した、急性期入院報酬を看護配置などの「基本部分」と「診療実績に応じた段階的評価」を組み合わせた体系に見直す考え方を入院の機能全般に拡大した内容。

 厚労省の提案では、現行の急性期から慢性期の入院料を機能に着目して、▽急性期入院医療(【7対1、10対1一般病棟入院基本料】)▽集中的なリハビリテーションの提供や退院支援(【13対1、15対1一般病棟入院基本料】、地域包括ケア病棟入院料、回復期リハビリテーション病棟入院料)▽長期療養する入院患者への入院医療の提供(【20対1、25対1療養病棟入院基本料】)-の大きく3類型に再編する。いずれの報酬も看護配置などの基本部分に診療実績に応じた評価を上乗せする、2階建ての報酬体系とする(図表1、2)。



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 今後の中医協審議を踏まえて必要な修正は行うものの、現場の混乱を避けるため2018年度改定は暫定的措置として現在の基準や評価指標を新体系にそのままスライドさせる。基本報酬部分には、看護職員配置や看護比率、平均在院日数などが該当。入院基本料の各種加算も原則、ここに統合する。実績に応じた段階評価部分には、療養病床であれば医療区分2・3該当患者割合、回復期リハ病棟はリハのアウトカム評価、急性期は「重症度、医療・看護必要度(以下、看護必要度)」の該当患者割合が該当することになる。
 急性期の入院報酬は、現行の【10対1一般病棟入院基本料】(看護配置10対1、看護比率7割、平均在院日数21日)を基準に基本部分の報酬を設定。これに現在の7対1の算定要件(看護配置7対1、看護比率7割、平均在院日数18日、看護必要度該当患者割合)を診療実績評価部分として上乗せしたものを最上位の報酬とする。この間に新設する中間部分は、看護必要度の該当患者割合に応じて実績部分の報酬が上下する仕組みにする。
 実績部分(看護必要度)の判定方法は、7対1相当報酬は、現行の看護必要度かDPCデータ(EF統合ファイル)による判定の選択制、中間の段階的評価部分はDPCデータでの判定を要件化する。7対1相当報酬でDPCデータを選択した場合と、段階評価部分の該当患者割合の基準値は、別途検討する。段階評価部分の設定は、7対1から10対1への移行に伴う病院経営への影響を軽減することが目的であるため、7対1の届出実績があることを届出の要件とし、10対1からの移行は認めない。7対1の経過措置で病棟群単位の届出をしている医療機関や、看護必要度の該当患者割合基準が緩和(23%)されている200床未満医療機関については、段階評価のいずれかの報酬を選択できるように配慮する。



【データ提出加算】、200床以上の療養病棟、回復期リハ病棟などで要件化へ

 一方、DPCデータを提出した場合に算定する【データ提出加算】については、新たに▽200床未満の【10対1一般病棟入院基本料】算定医療機関▽【回復期リハ病棟入院料1、2】算定病棟▽200床以上の【回復期リハ病棟入院料3】算定医療機関▽200床以上の【療養病棟入院基本料1(20対1)】算定医療機関-で算定要件化される見通しとなった。【回復期リハ病棟入院料1】は、看護必要度の基準を算定要件から外す。



療養病棟入院基本料を一本化、 25対1は経過措置に

 厚生労働省はこのほど、中央社会保険医療協議会・総会に、【療養病棟入院基本料】の見直しの具体案を示した。
 現行の療養病棟の報酬には、看護配置20対1の【療養病棟入院基本料1】(以下、【療養1】)と、25対1の【療養病棟入院基本料2】(以下【療養2】)の2区分があり、医療区分2・3の患者割合は前者が80%、後者は50%に設定されている。【療養2】は、介護医療院などへの転換を前提とした経過的基準(2023年度末まで)で、これとは別に、【療養2】の看護配置、医療区分2・3の患者割合のどちらか一方を満たせない場合の経過措置(診療報酬は【療養2】の95%に減算)がある。

 厚労省の見直し案では、【療養1】、【療養2】を一本化して、長期療養に対応した新たな入院料を設定する(図表3)。2階建ての1階部分にあたる基本部分の算定要件で、看護職員配置は【療養1】相当の20対1以上とするが、医療区分2・3の患者割合は【療養2】の基準の50%とする考えを示した。【療養2】の看護配置と医療区分2・3患者割合のどちらも満たせない場合は、【特別入院基本料】を算定せざるを得なくなることから、厚労省は、【療養2】算定医療機関などの経営に及ぼす影響を考慮したもので、今後の検討次第で変更の余地があるとの含みを持たせている。基本部分に乗る実績部分は、医療区分2・3患者割合に応じた段階評価とする考えで、具体的な値は今後検討する。



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 また、現在の【療養2】(経過措置1)と、【療養2】の一部基準を満たせない病棟(経過措置2)に対応した経過措置を新体系でも設定。【療養2】に関しては、介護療養病床に合わせて経過措置期限が2023年度末まで6年間延期されるが、診療報酬上の期限はひとまず、両経過措置とも次々回改定までの2年間とすることを提案した。経過措置1については、新報酬との病棟群単位での届出を容認する。ただし、新規届出ができるのは新報酬のみで、経過措置1、2は不可とする。報酬額は、新報酬を基準に一定率を減額する仕組みを入れる。



医療区分3の常時監視・管理のみ該当は医療区分2に

 この日の総会では、医療区分の見直しも議論された。厚労省は、医療区分3のうち「医師及び看護師による常時監視・管理」のみに該当する患者(図表4、5)の扱いについて、▽当該項目のみに該当する場合は医療区分2▽当該項目と医療区分2のいずれかの項目が該当する場合は医療区分3-とする案を提示。支払側委員から異論は出なかったが、診療側委員は、「問題は、医療区分1の人の中に2、3該当の人がいることであり、今回の提案に変更をする意味がない」と否定的見解を示した。



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2018年ダブル改定 過去の記事はこちら

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【10月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【11月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【12月号】



制作・編集:メディキャスト株式会社



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