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★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【12月号】

医療トピックス

遠隔診療の対象としてCPAPの遠隔モニタリングなどを提案 中医協・総会

 厚生労働省は11月1日に開催した、中央社会保険医療協議会・総会で、遠隔診療等について議論した。
 医師・患者問の遠隔診療について厚労省は、ICTを使って 診察する場合と、モニタリングをする場合に整理し、それぞれ 先行事例や実証研究の資料を提示した。診察への活用では、 遠隔診療を対面診療の補完と明確に位置づけ、訪問診療や外来診療と組み合わせて提供している、福岡市のプロジェクト事 業を紹介。例えば訪問診療では、オンラインでの情報共有が可能なため、訪問頻度が減っても患者・介護者が不安を感じ ることはなく、医師の負担軽減につながるなどの効果が明らか になったと説明した。
 モニタリングでの活用事例では、睡眠時無呼吸症候群のCPAP療法の患者を、遠隔モニタリングと3カ月ごとの受診の組み合わせ、受診のみ(3カ月に1回、毎月)のグループに分け、 1日4時間以上のCPAP使用率を比較した検証研究で、遠隔・3カ月ごと受診群は、毎月受診群とほぼ同等の結果が得られ、受診頻度が減ったことで患者満足度が上昇したことを報告した。
 これらの結果を踏まえて厚労省は、ICTを活用した診察の対象患者や実施条件、遠隔モニタリングによる管理の評価見直しについて検討することを提案。ICTによる診察の検討時には、 ▽患者の状態を踏まえた個別判断が可能になるよう、一定の受診期間を設定▽医療の質を担保する観点から、事前の治療計画の作成、患者同意の取得の要件化▽患者側から治療上の意見を求められ、指示をした場合にのみ算定できる電話再診料との整理-が課題になるとの考えも示した。



<キーワード解説>
 ICTを使った診察について、▽対面診療の補完として位置づける▽病態が安定している▽疾病の継続管理-の条件付きで、仕事で通院時間が限られる現役世代の生活習慣病の重症化予防に活用することが提案されている。一方で、「現時点では対面診療と同等の効果があるというエビデンスが十分ではない」、「外来受診頻度を少なくするためや、患者の利便性のために遠隔診療を活用することは認められない」などといった、慎重な意見もあがっている。



介護トピックス

通所介護の時間区分、1時間単位に変更へ 介護給付費分科会

 厚生労働省は11月8日の社会保障審議会・介護給付費分科会に、現在は2時間単位の通所介護のサービス提供時間区分を1時間単位に見直すことなどを提案した。通所介護の基本報酬は、「3時間以上5時間未満」、「5時間以上7時間未満」、「7時間以上9時間未満」の3区分で設定されている。だが、 実際のサービス提供時間を調べると、「3時間以上5時間未満」は3時間~ 3時間半、「5時間以上7時間未満」は6時間~ 6時間半、「7時間以上9時間未満」は7時間~ 7時間半にそれぞれピークがあり、実態に合わせてきめ細やかな区分に変更することが妥当と判断したもの。
 また、専従の機能訓練指導員が配置できないために小規模事業所では、【個別機能訓練加算】の算定が困難との声に応え、外部の通所リハビリテーション事業所のリハ専門職などと連携して機能訓練のマネジメントを行った場合の【生活機能向上連携加算】の創設も提案。訪問・通所リハ、あるいはリハを提供している医療施設の理学療法士、作業療法士、言語聴覚士、医師が通所介護事業所を訪問し、事業所の職員と共同でアセスメントを行って個別機能訓練計画書を策定し、その後も連携して定期的に進捗状況を評価した場合などに加算の算定を認める考え方を示した。
 通所リハビリテーションでは、医師の詳細な指示が必要なことを【リハビリテーションマネジメント加算(Ⅰ)】の算定要件として明確化する方針を打ち出した。詳細な指示の内容には、 ▽毎回のリハの実施にあたってリハの目的に加え、リハ開始前またはリハ中の留意事項、中止基準、リハにおける負荷量などのうち1項目以上の指示▽3カ月以上の継続利用が必要と判断する場合には、リハ計画書の備考欄に継続利用が必要な理由を記載-などを想定している。【リハマネジメント加算(Ⅱ)】については、医師がテレビ会議システムや携帯電話、テレビ電話でリハ会議に参加した場合の算定を認める方向で検討を進める。



医療・介護トピックス

在宅患者を在支診のみで支えるのは困難、グループ診療を提案

 2018年度診療報酬改定に向けて、中央社会保険医療協議会・総会では、在宅医療に関する議論が再開されている。厚生労働省は、11月10日の総会で、患者1人に対して複数の医療機関の医師が訪問診療を行った場合の評価を新たに設定することを提案。また、11月15日の総会では、訪問看護について議論が行われた。



複数医師による訪問診療の評価を提案

【在宅患者訪問診療料】や【在宅時医学総合管理料】などを算定する医療機関は原則、患者1人に対して1施設に制限され、先に算定している医療機関がある場合は、別の医療機関の医師が訪問診療を行ってもこれら報酬を算定することはできない。算定医療機関の多くは内科だが、日本医師会は眼科や耳鼻科といった専門診療科の訪問診療や、皮膚科による褥瘡の処置などを必要とする在宅高齢患者もいるとして、複数診療科の医師による訪問診療の評価を求めていた。
 こうした声を受け、厚労省は11月10日の総会に、患者と家族の同意があることを前提に、主として在宅医療を担っている医師からの依頼で、別の医師が訪問診療を行う場合の診療報酬上の評価を設けることを提案。 2025年に向けて増加し続ける在宅高齢患者を在宅療養支援診療所(在支診)だけで支えるのは困難なことから、在宅医療を提供する在支診以外の医療機関が地域医師会などの協力の下、他の医療機関と連携して24時間対応の在宅医療提供体制を整え、訪問診療を実施している場合の評価を検討することも、論点に位置づけた。

多様化する看取りに、ガイドラインを踏まえた対応への評価等を提案

 このほか看取りや、医療機関に併設された介護施設入居者への訪問診療、医療機関とケアマネジャーの連携が議題となった。看取りに関して厚労省は、一般国民だけでなく医療従事者の認知度も低い、「人生の最終段階における医療の決定プロセスに関するガイドライン(GL)」が広く浸透するよう、GLを参考に行われる医療の提供方針の決定プロセスについて、診療報酬上の位置づけを検討することを提案した。多様な看取りを実現するため、在宅療養患者本人や家族の意向で主治医と病院が連携し、入院で最期を看取った際の評価の検討も促した。

訪問看護の24時間対応体制、評価一本化へ

 また、11月15日の総会では、訪問看護について議論が行われ、厚労省が示した【24時間連絡体制加算】を【24時間対応体制加算】に一本化する案が了承された。
 訪問看護ステーションの24時間対応体制の評価には、【24時間対応体制加算】と【24時間連絡体制加算】が ある。両点数とも患者や家族からの電話相談に常時対応できることが要件だが、【対応体制加算】はさらに、必要に応じて緊急時訪問看護を提供できる体制が整っていることが求められる。両点数の届出比率は2016年実績で、【対応体制加算】91.7%、【連絡体制加算】8.3%。利用者ベースの実績を比較した場合でも、【対応体制加算】の利用者数のほうが圧倒的に多いことなどから(図表1)、厚労省は24時間対応の評価を【対応体制加算】に一本化することを提案した。
 また、不適切な算定事例があることが明らかになった、看護補助者が同行する場合の【複数名訪問看護加算】は、算定回数を制限する方向となった。
 看護職員に看護補助者が同行訪問して【複数名訪問看護加算】を算定する際、対象が末期の悪性腫瘍患者や在宅気管切開患者指導管理を受けている場合、特別訪問看護指示書が交付されている場合などは、訪問回数に制限がない。看護補助者との訪問看護の算定回数は1レセプト当たり10回以内が7 ~ 8割を占めるが、月400回以上の不適切事例もあり、厚労省は是正策として算定回数制限を設ける方針を打ち出した。



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回復期リハビリテーション病棟、「退院後のリハビリ提供」の評価を

 厚生労働省は11月10日、2016年度診療報酬改定の影響を検証した特別調査結果として、「回復期リハビリテーション病棟におけるアウトカム評価の導入の影響、維持期リハビリテーションの介護保険への移行状況等を含むリハビリテーションの実施状況調査報告書」を公表した。

通所リハビリへ移行しないのは、不都合を感じないから

 回復期リハビリテーションと維持期リハビリテーションの調査で、維持期リハビリテーションを行っている要介護被保険者がいる医療機関に、通所リハビリテーションへの移行が困難な理由を聞いたところ、最も多かったのは「月13単位のリハビリテーションで十分であり、不都合を感じないから」で、病院は47.4%(図表2)、診療所は55.6%。「患者にとって、医療から介護に移行することに対する心理的抵抗感が大きいから」との回答が多い点も共通していた。

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 回答病院の疾患別リハビリテーション料の届出率は、「心大血管疾患」20.0%、「脳血管疾患」98.0%、「運動器」99.3%、「呼吸器」72.4%。診療所は「脳血管疾患」36.7%、「運動器」93.0%、「呼吸器」6.3%で、「心大血管疾患」の届出はほとんどなかった。2016年度改定で新設された目標設定等支援・管理料の算定実績(2017年6月の1カ月間)があったのは、病院77.5%、診療所32.0%で、病院が圧倒的に高かった。
 また、回復期リハビリテーション病棟のうち、2017年1 ~ 6月の患者1人1日当たりのリハビリ提供単位数が6単位以上の施設は、回復期リハビリテーション病棟入院料1が77.3 %、同2が34.7 %、同3が13.0 %。この間の実績指数の平均は、回復期リハビリテーション病棟入院料1が39.7点、同2が35.9点、同3が37.6点で、いずれも基準の27点を上回っていた。
 なお、2016年度改定で回復期リハビリテーション病棟は、アウトカム評価が導入され、3カ月ごとに行う報告で実績指数が2回連続で27点未満の場合、6単位を超えるリハビリは入院料に包括され、出来高での算定が認められなくなっていた。





回復期リハビリテーション病棟退院後1か月でADLが低下する患者も

 回復期リハビリテーション病棟協会が行った調査によると、回復期リハビリテーション病棟を退院後のリハビリ提供について調べてみると、回復期リハビリテーション病棟退院後も何らかのリハビリや機能訓練を必要とする患者は60%以上を占めていた(図表3)。そのため、回復期リハビリテーション病棟を持つ医療機関のうち72%で訪問リハビリを、65%で通所リハビリを行う体制を整えていることが分かっている。
 一方で、回復期リハビリテーション病棟からの退院1カ月後にFIM(Functional Independence Measure:ADLの評価法)の「運動項目」の合計点数が有意に低下する(ADLが低下する)との研究結果もあることが報告されている。
 回復期リハビリテーションについて厚生労働省は、アウトカム評価の実績指数に基づく入院料のあり方の検討や、退院後早期の患者を【疾患別リハビリテーション料】の標準的算定日数上限の除外対象とすることを提案している。また、2018年度改定で介護保険に移行の方向が打ち出されている維持期リハビリテーションでは、要支援・介護者に対する【疾患別リハビリテーション料】算定の経過措置を2019年3月末まで1年間延長する考えを示している。



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2018年ダブル改定 過去の記事はこちら

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【10月号】

★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【11月号】



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