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★2018年ダブル改定最新情報★医療・介護福祉のお役立ち情報【10月号】

医療トピックス

ICTを利用した死亡診断等のガイドラインを公表

 厚生労働省はこのほど、ICTを利用して死亡診断を行うための要件や手順を明確にした、「情報通信機器(ICT)を利用した死亡診断等ガイドライン」を策定し、9月12日付けで都道府県知事宛に通知した。
 ガイドラインはICTを利用した死亡診断の要件として、(1)医師による直接対面での診療(死亡前14日以内)の経過から早晩死亡することが予測されている、(2)終末期の対応について、事前の取り決めがあるなど、医師と看護師の十分な連携が取れており、患者・家族の同意がある、(3)医師・医療機関・介護施設などの連携に努めたとしても、医師の速やかな(12時間以内の)対面での死後診察が困難、(4)法医学等に関する一定の教育を受けた看護師が、死の三兆候の確認を含め医師とあらかじめ取り決めた事項など、医師の判断に必要な情報を速やかに報告できる、(5)看護師からの報告を受けた医師が、テレビ電話などのICTを活用した通信手段を組み合わせて患者の状態を把握することで、死亡の事実や異状がないことを判断できる-の5項目を全て満たす必要があると説明した。
 具体的な死亡診断の流れとしてはStep1~5として、▽患者死亡前に準備すべきこと、▽遺族とのコミュニケーション、▽所見記録と死亡診断等を行う医師への報告、▽医師の指示を受けての死亡診断書作成の補助、▽遺族への説明と死亡診断書の交付、を整理。看護師と遺族のコミュニケーション例や、 ICTを利用した遠隔からの医師の説明例が示されている。また、「ICT を利用した死亡診断等に関する同意書」や「ICTを利用した死亡診断等の記録」の様式が付されている。
<キーワード解説>  医師法では、受診後24時間以上経過後に医師の立会いがない状況で死亡した場合、死後診察を行わなければ死亡診断書を交付できない。このため「規制改革実施計画」(2016年6月2日閣議決定)では、受診後24時間を経過しても一定の要件を満たせば死亡診断書を交付できるよう、 2017年度中に措置する、とされていた。今回の措置により、在宅での看取りが進むことが期待される。



介護トピックス

維持期リハの介護保険への移行、今回改定で決まるか

 中央社会保険医療協議会・総会は9月13日、要介護認定を受けた患者(要介護被保険者)に対する維持期・生活期のリハビリテーションについて議論した。
 現行の疾患別リハビリテーション料は、疾患ごとに設定された標準的算定日数を超えると、リハビリの提供が月13単位までに制限され、要介護被保険者の場合は報酬が減額される。
 厚生労働省のデータによると、疾患別リハの算定回数に占める、標準的算定日数を超えた要介護被保険者での算定割合は、【脳血管疾患等リハ料】(【廃用症候群リハ料】含む)6.7%、【運動器リハ料】2.3%だった。こうした維持期・生活期の要介護被保険者のリハは2018年4月から介護保険に移行する予定で、リハの継続性を担保する観点から、医療保険のリハを受けていたのと同じ医療機関で介護保険のリハ(通所リハ)を受けられることが望ましいが、医療と介護では施設基準がうため、現行の枠組みのままでは、医療機関は従事者を厚く配置しなければならないケースが出てくる。また、医療・介護両方のリハ実施計画書を作成することで事務負担が過重になる、医療機関から通所リハ、訪問リハ事業所に直接情報提供した場合の診療報酬上の評価が設定されていない-といった課題が指摘されている。
 このため厚労省は、(1)維持期・生活期リハの介護へのスムーズな移行のため、対象患者の状態や要介護度などの詳細に関する調査結果を踏まえて必要な見直しを検討する、(2)疾患別リハの計画書を介護保険のリハ事業所でも有効活用できるよう、様式や取り扱いを見直す-の2点を論点に位置づけた。



医療・介護トピックス

中間とりまとめ案を了承、中医協報告へ 入院医療評価分科会

 診療報酬調査専門組織の入院医療等の調査・評価分科会は9月15日、中間とりまとめを行い、同日の議論を踏まえた字句修正をした後、中央社会保険医療協議会・診療報酬基本問題小委員会に報告することを了承した。中間とりまとめには、【7対1一般病棟入院基本料】の施設基準などに活用されている「重症度、医療・看護必要度」とDPCデータの相関を検証することや、療養病棟におけるDPCデータの提出支援策を検討することなどが盛り込まれた。
 急性期入院医療に関する記載では、「重症度、医療・看護必要度」の評価項目と、関連性の高いDPCデータの「診療報酬請求区分」との該当性をみると、「一定程度重なる部分がある」と指摘。複数の診療報酬請求区分の項目を組み合わせたり、評価期間を合わせたりするなどの補正をした上で、重症度、医療・看護必要度と、それに対応する診療報酬請求区分それぞれで該当患者割合を算出し、分布や相関などを検証する方針を示した。
 【地域包括ケア病棟入院料】では、 7対1、10対1一般病棟から入棟した患者と、自宅などから入院した患者とでは、患者の疾患や医学的な理由、検査の実施状況で一定程度の差があったことを紹介(図表1)。



図表1 地域包括ケア病棟・病室における入棟前の居場所別の「医学的な理由」の詳細

(出典)診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(平成29年度第8回 9/15)《厚生労働省》より抜粋


【回復期リハビリテーション病棟入院料】については、退院患者の約65%が退院後もリハビリテーションや機能訓練を必要としていることや、退院1カ月後にADLが低下するとの研究結果があることを示し、退院直後の患者のリハ提供状況や患者の機能回復の経過に着目したデータを引き続き分析する考えを明記した。
 慢性期医療では、医療区分2、3の患者割合が、【療養病棟入院基本料1】(20対1)では基準値の80%を超える医療機関がほとんどであるのに対して、【療養病棟入院基本料2】(25対1)では分布がばらつき、 80%超の病棟も一定数存在したことなどを提示。「このように療養2が療養1と比べ、多様性を示している理由について分析する必要があるのではないかと考えられた」と結論づけた。
 複数の入院料に関連する横断的事項では、地域連携パスの策定・活用を評価する【地域連携診療計画加算】の算定件数が減少傾向にあることに触れ、【退院支援加算2】で同点数が算定できないことが要因の1つと分析した(図表2)。【データ提出加算】では、療養病床を持つ200床未満の病院での算定を促進する観点から、提出項目の簡素化などの工夫が必要との意見があったことを紹介。【一般病棟入院基本料】で提出が求められている、 DPCデータのHファイル(重症度、医療・看護必要度のデータ)のB項目(ADLの状況が含まれる)と、【療養病棟入院基本料】で測定されているADL区分に一部重複する項目があることから、一般病棟から療養病棟に移った患者の状態を継続的に把握できるようにするためにも、項目を統一するよう求める意見があったことを示した。
 なお、分科会は今後、数回の議論を重ね10月中旬にも最終報告をとりまとめる予定。それを受けて、中央社会保険医療協議会・総会では、2018年度改定の基本方針策定に向けた検討が本格化することになる。



図表2 地域連携診療計画に関する算定件数の推移

(出典)診療報酬調査専門組織・入院医療等の調査・評価分科会(平成29年度第8回 9/15)《厚生労働省》より抜粋



次回改定に向けた議論開始、12月に基本方針策定 医療保険部会

 社会保障審議会・医療保険部会は9月6日の会合で、 2018年度診療報酬改定の基本方針のたたき台を提示し、議論をスタートした。9月15日に開催された同審議会・医療部会においても、同様に提示されており、今後、両部会で並行する形で検討を重ね、12月上旬に診療報酬改定の基本方針をまとめる予定だ。  厚生労働省が提示した基本方針のたたき台は、過去の基本方針の流れを踏襲し、(1)改定に当たっての基本認識、(2)改定の基本的視点、(3)具体的な検討の方向性-の3部構成とし、医療従事者の負担軽減や、地域包括ケアシステム構築に向けた医療・介護の役割分担と連携についても触れる考えを打ち出している。
 改定に当たっての基本認識では、項目例として、▽健康寿命の延伸、人生100年時代を見据えた社会の実現▽どこに住んでいても適切な医療・介護を安心して受けられる社会の実現(地域包括ケアシステムの構築)▽医療・介護現場の新たな働き方の実現、制度に対する納得感の向上-を提示した。
 これらを受けての改定の視点では、▽地域包括ケアシステムの推進と医療機能の分化・強化、連携に関する視点▽新しいニーズにも対応できる安心・安全で質の高い医療を実現・充実する視点▽医療従事者の負担を軽減し、働き方改革を推進する視点▽効率化・適正化を通じて制度の安定性・持続可能性を高める視点-の4項目を例示。具体的方向性には、病床機能の分化・強化、連携に合わせた入院医療の評価や、かかりつけ医とかかりつけ薬剤師・薬局の評価、アウトカムに着目したリハビリテーションの評価、医療従事者の負担軽減のためのタスクシェア・タスクシフト、遠隔診療を含むICTの活用、薬価制度の抜本改革の推進-などを盛り込むことを提案した。
 なお、過去の改定スケジュールを踏まえると、12月上旬に医療保険部会・医療部会が改定の基本方針をまとめるのを受け、年末の予算編成過程で診療報酬の改定率が決定。年明けから中央社会保険医療協議会で診療報酬点数設定についての個別具体的議論が始まり、2月上旬に改定案を厚生労働大臣に答申することになる見通し(図表3、4)。



図表3 平成30年度診療報酬改定のスケジュール(案)

(出典)社会保障審議会 医療保険部会(第106回 9 / 6)《厚生労働省》より抜粋



図表4 診療報酬改定の流れ

(出典)社会保障審議会 医療保険部会(第106回 9 / 6)《厚生労働省》より抜粋



制作・編集:メディキャスト株式会社

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